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1、房颤 房扑的规范化抗凝治疗 董建增北京安贞医院心内科 房颤的发生率 GoAS etal JAMA 2001 285 2370 2375 60岁后每10年增加1倍 一生 发生房颤的风险 Framingham心脏研究 Circulation 2004 110 1042 1046 40岁50岁60岁70岁80岁男性26 025 925 824 322 7女性23 023 223 423 021 6 NEnglJMed1969 281 555 LAA小血栓 5mm LA大血栓 房颤危害 临床症状心功能 心动过速性心肌病 栓塞 卒中占80 外周血栓栓塞占20 Framingham研究年卒中率平均5 50
2、 69岁为1 5 80 89岁为23 5 非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2 7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2 3外周栓塞在下肢血管 其中上肢占15 肾动脉加内脏血管占15 房颤卒中的严重程度 卒中1年死亡率 有房颤者 无房颤者 Kaarisaloetal Stroke 1997 28 311 315 P 0 001 1年死亡率 卒中致残率 有房颤者 非房颤者 Linetal Stroke 1996 27 1760 1764 卒中患者严重致残率 无症状脑栓塞 潜在危害 无脑栓塞症状房颤患者26 CT检查有梗死灶年龄 65岁且左房直径 5cm者 50 年龄 65岁或左房直径
3、 5cm者24 年龄 65岁且左房直径 5cm者11 慢性房颤34 阵发房颤22 ArchInternMed1990 150 2340 无症状脑栓塞 潜在危害 128例持续性房颤 浓SEC LAAV 1 3 6 12月MRI脑栓塞者22例无症状脑栓塞19例 15 有神经障碍3例 2 死于栓塞8例 6 JACC2005 45 1807 1812 危险因素评价 近期心衰史CHF高血压病史HP 75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke 卒中危险分层CHADS2计分 NVAF Gageetal JAMA 2001 285 2864 2870 11112 危险因素记分 CHADS2计分 年卒中率
4、CHADS2 1华发林 AFI 卒中史 高龄 高血压和糖尿病SPAF 卒中史 高血压 近期心衰 75岁以上女性 JAMA2003 290 1049 1056 脑卒中危险分层 FraminghamHeartStudy 传统危险因素的局限性 低危定义 的相对性 113例房颤患者的病例资料 年龄 60岁的孤立性房颤59例 52 2 孤立性房颤17 检出左房血栓 29 检出左房血栓或左房自发显影杜昕 刘晓惠 马长生中国医刊2005 房颤卒中预防 抗栓治疗左心耳堵闭 PLAATO WATCHMAN 外科结扎LAA恢复并维持窦性心律 导管消融根治 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 VS 华发林复
5、合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1 7年 卒中减少 22 绝对风险减少 1 5 每年 一级预防 2 5 每年 二级预防 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1 7年 卒中减少 62 绝对风险减少 2 7 每年 一级预防
6、8 4 每年 二级预防 颅外出血风险增加 0 3 每年 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1 7年 卒中减少 36 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 ASAVS 华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1 7年 结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小 Age40 80平均随访19个月 ASA150 160mgN 369 华发林INR2 0 3 0N
7、 335 非瓣膜病房颤 NVAF Randomize n 704 主要终点 死亡和缺血性卒中次要终点 腔隙性脑梗塞 外周栓塞 TIA 无症状卒中 AMI 严重出血 非瓣膜病房颤 NVAF ASAVS 华发林随机对比研究 华发林组阿斯匹林组 p值INR2 3 74 48 160mg主要终点2 7 6 0 44 0 03缺血卒中1 8 4 6 62 0 04总栓塞5 4 10 6 52 0 01次要终点5 67 7 05 0 457ICH0 89 0 0 05major1 49 0 0 05Major minor6 86 2 44 0 05 华发林VS 阿斯匹林 主要终点 死亡和缺血性卒中次要终点
8、 腔隙性脑梗塞 外周栓塞 TIA 无症状卒中 AMI 严重出血 全因死亡 IschemicStroke21Hemorrhage02Neoplasia21AMI10HF10SD20Total84P NS AspirinN 369 WarfarinN 335 结论 中国NVAF多数 63 5 至少有1个危险因素华发林有增加出血之风险华发林 INR2 0 3 0 较ASA 150 160mg 主要终点减少44 血栓栓塞事件减少52 联合终点减少36 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替
9、代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 华发林 阿斯匹林 氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 ACTIVE W 入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林 氯吡格雷VS 华法林主要终点事件 卒中 心肌梗死 栓塞和血管性死亡 双重抗血小板组 5 6 年华法林组 3 9 年两组大出血发生率相同2005年9月提前中止 AHA2005 Dallas 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 华发林 抗血小板药物 华发林 增加出血并发症率 FFAACS F
10、renchFluindione FibrillationAuriculaire AspirinetContrasteSpontane 有卒中史 65岁的房颤患者157例华法林 INR2 0 2 6 安慰剂VS 华法林 阿司匹林100mg d严重出血并发症的发生率华法林 阿司匹林组 13 1 华法林组 1 2 研究仅进行了0 84年提前结束 Th rapie2000 55 681 9 房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林 阿司匹林 IIb类适应证 房颤指南 同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受 ACCP7 注意出血并发症 房颤合并冠心病 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯
11、匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 华发林 PCI后 房颤复合抗血小板药物 ASA Plavix 华发林 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 华发林 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂华
12、发林 XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性功败垂成 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物 阿斯匹林 复合抗血小板药 阿斯匹林 氯吡格雷 单个抗血小板药物 华发林复合抗血小板药物 华发林 PCI后 肝素 暂时替代性措施 直接凝血酶抑制剂 功败垂成 华发林 抗凝治疗溶解血栓 31例合并左心房血栓患者小剂量华发林 2mg d 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3cm 4cm 6cm 最小者1cm 1cm 0 5cm3例失访 28例随访到血栓消失血栓消失的时间在2 12个月 85 7 血栓消失的时间 个月 马长生 刘旭 董建增 王乐丰 胡大一 二尖瓣狭窄合并左心房
13、血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价 中华心血管病杂志 1996 24 4 285 287 抗凝治疗溶解血栓 123例待复律房颤TEE 11例有左房血栓 9 华发林抗凝 INR 2 治疗平均4周 4 9周 后9例血栓消失 81 8 CHEST1999 115 140 143 174例左房血栓患者华法林抗凝治疗48 18天后 80 1 的患者TEE检查左房血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解 抗凝治疗使血栓溶解 AmHeartJ2000 140 150 6 房颤抗凝主要指南 7thACCP Oct 2004SingerDE AlbersGW DalenJE GoAS Halperi
14、nJL ManningWJ Antithromboticandthrombolytictherapy Chest2004 126 429 456ACC AHA ESCSep 2001 undergoingrevision FusterV Ryd nLE AsingerRW etal ACC AHA ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation executivesummary areportoftheAmericanCollegeofCardiology AmericanHeartAssociationTaskFor
15、ceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelinesandPolicyConferences CommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation developedincollaborationwiththeNorthAmericanSocietyforPacingandElectrophysiology JAmCollCardiol2001 38 1231 1266AFGui
16、deline RoyalCollegeofPhysiciansOct 2005 draft 房颤患者抗凝治疗指南 ACCP7 年龄危险因素建议75岁所有病人华法林 低危个体如患者本人更担心卒中并发症 也可选用华法林 Chest2004 126 429 456 以一言蔽之 65岁以下无危险因素者不用 其余均用 房颤抗凝治疗ACC AHA ESC2001版2006更新 华发林抗凝强度INR2 3 房扑同房颤 华发林卒中史 TIA 全身栓塞 2个以下因素 75岁 高血压 心衰 LVEF 35 糖尿病 阿斯匹林325mg或华发林以下任意一个因素 65岁 女性 高血压 心衰 LVEF 35 糖尿病 CAG 华发林应用 抗凝治疗强度与血栓和出血事件 华法林发生 缺血性卒中 时的INR 1 81 71 61 51 41 31 21 11 0 PT比值ISI2 4 4 03 02 01 0 INR 指南推荐INR 2 3不同研究INR的目标范围 AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF 华法林发生 出血性卒中 时的INR 1 81 71 61 51 41 31 21 11 0 PT比值I
