多重耐药菌管理.pdf

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1、多重耐药菌感染的管理 主要内容 1 2 3 4 多重耐药菌的定义 多重耐药菌的检测 药敏选择与结果使用 耐药菌感染管理办法介绍 2 一 定 义 主要是指对临床使用的三类或三类 以上 而非同一类中的三种 抗菌 药物同时呈现不敏感的细菌 多重耐药菌 对所有临床上可获得的抗生 素均耐药的细菌 泛耐药 PDR 定植 指微生物存在于某一部位并能繁殖 但未造成症状和体征 3 常见多重耐药菌 常见多重耐药菌 细菌耐药现象日趋严重 常见多重耐药菌包括 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰 胺酶 ESBLs 肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆 菌科细菌 CRE 如产

2、型新德里金属 内酰胺酶 NDM 1 或产碳青霉烯酶 KPC 的肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯类 抗菌药物鲍曼不动杆菌 CR AB 多重耐药 泛耐药铜绿 假单胞菌 MDR PDR PA 等 4 细菌耐药趋势 1 text1 3 4 90 金黄色 葡萄球菌将 是MRSA MDR PDR AB PA不断增加 检测和治疗 手段匮乏 加强院感控 制措施 主 动筛选耐药 菌 进行抗 菌药物和耐 药菌管理日 趋重要 革兰阴性肠杆菌 科细菌耐药性不 断增加 ESBL 向社区蔓延 出 现对碳青霉烯类 耐药 KPC NDM 1 2 5 耐药菌增加的原因 您的标题 1 2 3 存在耐药机制 细菌天然存在或后天因为基因突

3、变或转移得到了耐药基因 耐药基因决定了各种 不同的耐药机制 使细菌能够抵抗抗菌药物的杀 伤作用 耐药菌产生增加 抗菌药物选择性压力 由于 过多地使用抗菌药物 造成对基因突变及耐药基 因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触 细 菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院之间 甚至社区中传播 6 二 常见耐药菌的检测 MRSA检测 VRE检测 内酰氨酶检测 ESBLs检测 只报告院感 葡萄球菌克林霉素诱导耐药的检测 肠球菌高水平氨基糖苷类耐药的检测 耐青霉素的肺炎链球菌检测 KPC酶的检测 7 特殊耐药性检测方法 不包含分子生

4、物学检测方法 一 苯唑西林 或甲氧西林 耐药葡萄球菌 MRS CLSI药敏指南药敏指南 金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林 或甲氧西林或甲氧西林 耐药 则对青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯耐药 则对青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯 类和含酶抑制剂的复方制剂类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药均应报告耐药 而不考虑其体外 而不考虑其体外 药敏结果 药敏结果 8 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 一 苯唑西林 或甲氧西林 耐药葡萄球菌 MRS MRSA检测方法检测方法 基因水平 基因水平 mecA基因基因 PCR扩增法扩增法

5、 蛋白水平 蛋白水平 PBP2a蛋白蛋白 胶乳凝聚法胶乳凝聚法 表型水平表型水平 琼脂筛选法 4 NaCl 6ug ml苯唑西林盐平板筛选法 苯唑西林纸片扩散法 不用于凝固酶阴性葡萄球菌 头孢西丁纸片扩散法 稀释法 9 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 一 苯唑西林 或甲氧西林 耐药葡萄球菌 MRS 1 金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌苯唑西林耐药性 待测 菌按照纸片扩散法操作步骤 采用30 g头孢西丁纸片于 33 35 孵育16 18h或按照微量肉汤稀释法 采用4 g ml 头孢西丁于33 35 孵育16 20h 21mm或 4 g ml为 mecA基因阳性 即为苯唑西林 或甲氧西林

6、 耐药金黄色 葡萄球菌或路邓葡萄球菌 10 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 2 路邓葡萄球菌以外的凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林耐药 性检测 待测菌按照纸片扩散法操作步骤 采用30 g头孢 西丁纸片于33 35 孵育24h 24mm为mecA阳性 即苯唑 西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRSCN 若18h后即出现 耐药可报告为MRSCN 11 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 3 苯唑西林盐平板筛选苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌 以1 l接种环或棉拭子将0 5McFarland待测菌接种至含 4 NaCL和6 g ml苯唑西林的MH琼脂平板 接种面积直径为 10 15mm 35

7、 孵育24h 以透射光判读 1个菌落为苯 唑西林耐药金黄色葡萄球菌 12 二 万古霉素耐药肠球菌 VRE 的检测 13 肠球菌万古霉素耐药表型特征肠球菌万古霉素耐药表型特征 表型表型 万古霉素万古霉素 耐药耐药 替考拉宁替考拉宁 耐药耐药 基因定位基因定位 可诱导性可诱导性 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 菌种菌种 VanAVanA 高水平 高水平 MICMIC 6464 g mlg ml 耐药 耐药 MICMIC 1616 g mlg ml 质粒质粒 粪 屎肠球粪 屎肠球 菌等菌等 VanBVanB 不定 不定 MIC16MIC16 248248 g mlg ml 敏感敏感 染色体染色体

8、 粪 屎肠球粪 屎肠球 菌等菌等 VanCVanC 低水平 低水平 MIC8MIC8 1616 g mlg ml 敏感敏感 染色体染色体 鹑鸡 铅黄鹑鸡 铅黄 肠球菌肠球菌 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 三 青霉素不敏感肺炎链球菌 对于苯唑西林纸片抑菌圈直径 19mm的肺炎链球菌 需 使用MIC方法检测青霉素敏感性 青霉素注射剂 非脑膜炎 MIC 8ug ml为R 脑膜炎MIC 0 12ug ml为R 四 高水平氨基糖苷类药物耐药肠球菌 HLAR 筛选试验 1 纸片扩散法纸片扩散法 将 0 5McFarland待测菌接种于MH平板 贴120 g庆大霉素或300 g链霉素纸片 3

9、3 37 孵育16 18h 抑菌圈直径6mm为耐药 10mm为敏感 7 7 9mm9mm为不确定 需为不确定 需 以微量肉汤稀释法或琼脂稀释法确认 以微量肉汤稀释法或琼脂稀释法确认 14 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 2 HLARHLAR微量肉汤稀释法微量肉汤稀释法 将0 5McFarland待测菌接种于含 500 g ml庆大霉素脑心浸液肉汤 BHI 于33 37 孵育 24h 或接种于含1000 g ml链霉素的BHI肉汤于33 37 孵 育24 48h 若24h敏感继续孵育 任何生长为耐药 3 HLARHLAR琼脂稀释法琼脂稀释法 将0 5McFarland待测菌接种于含

10、 500 g ml庆大霉素BHI平板于33 37 孵育24h 或接种于 含2000 g ml链霉素BHI平板于33 37 孵育24 48h 若 24h敏感继续孵育 1个菌落为耐药 15 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 五 金黄色葡萄球菌和肠球菌属对万古霉素敏感性 万古霉素MIC 6 g ml菌株筛查 将0 5McFarland待 测菌以10 l微量吸液管或棉拭子 在菌悬液中浸润后挤干 点种于含6 g ml万古霉素的BHI平板 接种面积直径为10 15mm 33 37 孵育24h 1 1个菌落可能为金黄色葡萄球个菌落可能为金黄色葡萄球 菌对万古霉素敏感性减低 或肠球菌属对万古霉素耐

11、药 菌对万古霉素敏感性减低 或肠球菌属对万古霉素耐药 16 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 六 内酰胺酶检测 1 葡萄球菌属 1 青霉素MIC 0 12 g ml或抑菌圈直径 29mm的金黄色葡 萄球菌 待测菌按照纸片扩散法操作步骤 10 g青霉素纸片 33 37 孵育16 18h 如纸片边缘清晰 如纸片边缘清晰 cliffcliff现象 为现象 为 内酰胺酶阳性 否则为阴性 内酰胺酶阳性 否则为阴性 17 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 2 青霉素MIC 0 12 g ml或抑菌圈直径 29mm的金黄 色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 以头孢硝噻吩头孢硝噻吩纸片 刮

12、取MH或血平板孵育16 18h后青霉素或头孢西丁纸片边缘 菌落 纸片变红色为 内酰胺酶阳性 当金黄色葡萄球当金黄色葡萄球 菌头孢硝噻吩试验阴性时 需经青霉素纸片边缘试验确证菌头孢硝噻吩试验阴性时 需经青霉素纸片边缘试验确证 其是否为产其是否为产 内酰胺酶菌株 内酰胺酶菌株 18 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 2 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 以头孢硝噻吩纸片刮取33 37 孵育的HTM平板 流感 嗜血杆菌 或35 孵育20 24h后血平板上 卡他莫拉菌 菌落 纸片变红色为 内酰胺酶阳性 19 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 七 克林霉素诱导性耐药试验 1 葡萄球菌属

13、按照纸片扩散法操作步骤 将0 5McFarland待测菌接种 于MH平板 15 g红霉素纸片和2 g克林霉素纸片边缘相距15 26mm 33 37 孵育16 18h 与红霉素相邻侧抑菌圈出现 截平 D抑菌圈 或克林霉素抑菌圈内有薄雾状生长时为阳性 应报告克林霉素耐药 或将 0 5McFarland待测菌接种于含4 g ml红霉素和0 5 g ml克林霉素的阳离子 调节MH肉汤 CAMHB 33 37 孵育18 24h 任何生长为阳性 应 报告克林霉素耐药 20 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 克林霉素诱导耐药机制 21 1 抗生素作用靶位改变 产生由erm基因编码的RNA甲基化酶

14、 对细菌核糖体rRNA进行甲基化 导 致细菌的耐药 MLS型耐药 分为诱导型 iMLS 和组成型 cMLS A iMLS型耐药 指红霉素作为诱导剂可通过衰减机制诱导erm基因的表达而产生耐药 其表型为对红霉素耐药对克林霉素敏感 可用D试验检测 B cMLS型耐药 指erm基因上游的启动子发生突变而使erm基因持续稳定表达产生耐药 其表型为对红霉素和克林霉素均耐药 2 主动外排 msr基因编码外排蛋白 介导细菌红霉素耐药 对克林霉素敏感 MS型耐药 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 2 肺炎链球菌和 溶血链球菌 克林霉素诱导性耐药试验 按照纸片扩散法操作步骤 将0 5McFarlan

15、d待测菌接种于5 血 MH平板或胰酶大豆琼脂平板 TSA 15 g红霉素纸片和2 g克林霉素 纸片边缘相距12mm 33 37 5 CO2孵育20 24h 与红霉素相邻侧 抑菌圈出现 截平 D抑菌圈 或克林霉素抑菌圈内有薄雾状生长 时为阳性 应报告克林霉素耐药 或将0 5McFarland待测菌接种于含 1 g ml红霉素和0 5 g ml克林霉素的CAMHB 含2 5 5 溶解马血 33 37 孵育20 24h 任何生长为阳性 应报告克林霉素耐药 22 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 八 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 以纸片扩散法检测肠杆菌科对碳青霉烯类敏感性时 若抑菌圈直径在中

16、介或耐药范围 需使用MICMIC方法进行确方法进行确 认认 IPM MEM DRM折点亚胺培南 美罗培南 4 g ml 厄 他培南 2 g ml为耐药 确认试验阳性 需要进行确认试验阳性 需要进行MHTMHT表型确证试验 表型确证试验 23 特殊耐药性检测方法 不包含分子生物学检测方法 碳氢霉烯酶的确证试验 24 改良Hodge试验 厄他培南对大肠杆菌 ATCC25922的抑菌区 大肠杆菌 ATCC 25922 大肠杆菌ATCC25922的增强生 长 1 制备大肠杆菌ATCC25922的0 5麦氏浊 度菌悬液 再10倍稀释 2 用棉签蘸取菌液涂布MH平皿如纸片扩 散法试验 将厄他培南或美罗培南 最 好 纸片贴于平皿上 3 将待测菌株 1 3 从纸片边缘向外划 线 使用1微升接种环 4 孵育过夜 5 观察划线菌株周围大肠杆菌的生长 提 示碳青霉烯水解酶 1 阳性 2阳性 3阴性 二 药敏药物的选择二 药敏药物的选择 各医疗机构用药习惯不同 同一种细菌药敏试验所选择的药 物不尽相同 为使耐药监测结果应用于抗菌药物临床使用及管 理 规定规定斜体加粗的抗菌药物为各种属细菌必须监测的药物 斜体加