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河 北 省 卫 生 行 政 执 法 文 书 产品样品采样记录 编号：被采样人： 采样地址： 采样方法：采样时间 年 月 日 采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期或批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名： 采样人签名： 卫生行政机关名称并盖章： 年月 日 第一联 留存执法案卷 河 北 省 卫 生 行 政 执 法 文 书 产品样品采样记录 编号：被采样人： 采样地址： 采样方法：采样时间 年 月 日 采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期或批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名： 采样人签名： 卫生行政机关名称并盖章： 年月 日 第二联 交被采样人 河 北 省 卫 生 行 政 执 法 文 书 产品样品采样记录 编号：被采样人： 采样地址： 采样方法：采样时间 年 月 日 采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期或批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名： 采样人签名： 卫生行政机关名称并盖章： 年月 日 第三联 随样品送检
