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1、饲料添加剂和添加剂预混合饲料生产许可证企业申报表企业名称 是否新建企业 是 否申证名称（可、全选）饲 料添加剂（） 饲料添加剂（）添加剂预混合饲料生产产品是否属于右栏三情况（可多项选择） 微生物添加剂 酶制剂 亚硒酸钠等危险化学品原料与产品中是否有易燃、易爆物质有 无产品检验 委托检验 自检产品标准 执 行企 标 执行行标、国标是否是新饲料和新饲料添加剂再加工是 否是否是进口饲料和饲料添加剂再加工是 否说明：1、本表由申证企业填写，经省级饲料管理部门核准后,与申报材料一并报农业部行政审批综合办公室。2、在选择的项目前打。 编号：生产许可证编号：饲料添加剂和添加剂预混合饲料生产许可证申请书企 业
2、 名 称 ： （公章）法 定 代 表 人： 企业注册地址： 邮 政 编 码 ： 联 系 电 话 ： 传 真： 电 子 邮 件 ： 联 系 人： 企业生产地址： 申 证 名 称 ： 申 报 日 期 ： 年 月 日 农业部全国饲料工作办公室 制二四年十二月修订填 写 说 明一、本申请书格式由农业部全国饲料工作办公室统一规定。封面编号由省级饲料管理部门统一编写：饲添 XX（XXXX）XXX 或饲预 XX（XXXX）XXX。XX 表示省份序号， （XXXX）表示年份，XXX 表示企业固定编号。省份序号和企业固定编号与产品批准文号统一编号格式序列相同（见农业部1999 年 23 号令）。换证申请、重新申
3、报和饲料添加剂增项的企业需填写原有生产许可证编号。二、本申请书由企业填写，一式二份。企业上报省级饲料管理部门两份，省级饲料管理部门上报农业部全国饲料工作办公室一份，自留存档一份。三、需用 A4 纸双面打印，字迹清楚，内容准确，不得随意涂改。四、已开业经营的企业，其名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致；新建企业，应提供工商行政管理部门出具的有效期内的“企业名称预 先核准通知 书” 。五、填报的产品名称应科学、规范。添加剂预混合饲料包括复合预混料、维生素预混料和微量元素预混料。填报内容应客观真实。六、如表 1表 6 内容多，不够填写，可按统一格式增加，所有材料应装订成册。七、此表用
4、于首次申请许可证、期满换证申请、重新申请和饲料添加剂增项。表 1 企业情况介绍填表日期： 年 月 日企业名称总人数 注册资金 （万元）主要机构设置人数人员组成 技术人员规模(吨 /年)产品品种申证产品基本情况 年产量 （吨）企业简介（内容详实充分，文字 简明扼要， 500 字以上，应包括企业概况、生产能力、技术水平、工艺设备、质量保证体系等情况。如有获奖、通过质量体系认证的，请提供相应证明材料）注：1.产品品种栏：饲料添加剂按产品品种分列；添加剂预混合饲料按“畜、禽、水产、其他”分列。2年产量栏：按申报前一年的 产品产量填写（新建企业 可不填写）。表 2 生产设备清单填表日期： 年 月 日序号
5、 设备名称 型号规格 生产厂家及国别 出厂日期 投产日期 技术性能指标1234567表 3 产品目录及产品配方填表日期： 年 月 日 序号 产品名称 执行标准编号 产品配方12345678注：1.执行企业标准的产品， 应提交经当地技术监督部门备 案的企业标准证明；必要时提供企业备案标准（新建企业提供标准草案）。2.饲料添加剂应按品种全部列出；添加剂预混合饲料可列出主要 产品。表 4 检验仪器设备清单填表日期： 年 月 日 序号 检验仪器设备名称 型号规格 生产厂家 出厂日期 使用日期 技术性能指标12345678表 5 企业主要管理技术人员和获证特有工种人员名单填表日期： 年 月 日序号 姓
6、名 性别年龄 职 称 职 务 从事的业务工作及时间 何时获何工种职业证书及编号 发证机关1234567891011表 6 管理制度目录填表日期： 年 月 日 序号 管理制度名称 主要内容12345678饲料生产企业设立申请书填写说明1 适用范围及要求1.1 饲料生产企业设立申请书 （以下简称申请书 ）适用于饲料生产企业的设立、迁址、增项及其他情况。设立指企业首次申请饲料生产企业审查合格证 ，迁址指变更生产地址，增项包括增加生产线和增加产品类别，其他包括设备改造、生产设施发生重大改变等情况。饲料生产企业不包括饲料添加剂、添加剂预混合饲料和动物源性饲料生产企业。1.2 本申请书由企业填写，一式三份
7、，并提供电子版，企业上报省级饲料管理部门一份(含电子版)，承担审核工作的饲料管理部门一份，企业存档一份。1.3 填报内容必须客观真实。1.4 须用 A4 纸打印，并按申请书、文件资料的顺序装订成册。2 封面2.1 编号：由省级饲料管理部门规定编写原则，受理部门具体填写。2.2 产品类别：本申请表中，产品类别分为配合饲料、浓缩饲料、精料补充料和单一饲料四个类，下同。2.3 申请企业名称：填写生产企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。未取得工商注册的填写企业预先核准名称。2.4 联系电话：填写有效的企业联系电话。2.5 联 系 人：填写企业负责办理饲料生产企业审查合格证的工作人员姓名。2.6 申请
8、类别：根据企业情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“”中打“” 。2.7 申请日期：填写企业实际申请时间，用大写数字填写，如：“二七年五月一日” 。3 申请企业基本情况3.1 企业名称：与封面企业名称一致，可以是非法人单位。3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，应注明省（自治区、直辖市） 、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村） 。3.3 营业执照注册号、法定代表人、注册地址、企业类型、组织机构代码、注册资本（固定资产 300 万以上）：按企业营业执照和组织机构代码证书填写。非法人单位填写企业负责人和营业场所。尚未进行工商登记的企业，按企业名称预先核准通知书
9、填写， 企业名称预先核准通知书没有的事项可以不填写。3.4 固定资产：仅指生产用的厂房、设备和设施。3.5 所属法人机构的相关信息：适用于非法人机构，按所属法人机构的营业执照和组织机构代码证书填写。3.6 主要机构设置及人员组成（要求共 12 人以上）：包括生产企业中与管理、采购、生产、技术、品控（质检，品控要求 2 人以上）有关的机构，按照企业实际情况填写。3.7 人员总数：与申请企业签订劳动合同的全部人员总数。3.8 专业技术人员：仅指管理、采购、生产、技术、品控（质检）机构取得中专以上学历的人员或取得技术职称的人员。4 申请产品基本情况4.1 生产线的产品类别、数量和能力：按生产线适用的
10、产品类别、生产线的数量和生产能力填写。4.2 产品系列和产品品种数量：产品系列按饲喂动物划分。产品品种数量指同一产品系列中包含的产品品种合计数。4.3 执行标准名称和编号：按企业执行标准的名称及其相关内容填写。标准编号包括标准代号、顺序号和年代号。4.4 如申请企业的产品数量多、表格不够时，可增加附页，附页须注明“申请产品基本情况附页” 。5 企业主要管理、技术人员及特有工种持证人员情况填写与本企业有劳动合同关系的在岗管理、技术、检验和生产人员，包括总经理、生产经理、品管经理、技术经理、检化验员（至少2 人） 、中控工、电工、锅炉工、维修工等。企业聘请的顾问或不从事日常生产的专家不必填写。检化
11、验员和中控工等应持农业部发放的国家职业资格证书或省级饲料职业技能鉴定机构出具的鉴定合格证明。6 主要生产设备明细6.1 根据企业采用的生产工艺填写必要的生产设备，包括：清理、粉碎、提升、配料、混合、制粒、计量、包装、除尘，设备清单应与工艺流程图相匹配。 （粉碎机：粉碎粒度、批量；配料秤：规格，误差；混合机：变异系数、批量、混合时间；打包机：功率、转速；除尘设备；风量、压力；颗粒剂：粒度、批量）6.2 生产线类型：指配合饲料生产线、浓缩饲料生产线、精料补充料生产线或单一饲料生产线。单一饲料生产线应注明所生产产品的具体名称。6.3 设备名称、规格型号、生产厂家、出厂日期等按照设备的说明书或设备上的
12、铭牌填写，使用日期为该设备首次使用时的日期。关键技术性能指标应填写表明设备主要特征的技术性能参数。7 主要检验仪器设备明细7.1 应配有常规项目的检测仪器、设备。配合饲料、浓缩饲料及精料补充料应有：样品粉碎机、万分之一分析天平、分光光度计、恒温干燥箱、高温炉、定氮装置、脂肪提取装置、抽滤装置、真空泵、水浴锅、通风橱及实验室常规设施。7.2 仪器设备名称、规格型号、生产厂家、出厂日期等按照设备的说明书或设备上的铭牌填写，使用日期为该仪器设备首次使用时的日期。关键技术性能指标应填写表明仪器设备主要特征的技术性能参数。8. 管理制度目录注：正式使用文书时不显示填写说明六、需提交的文件资料目录序号 文
13、件资料名称 适用范围1 申请情况说明 全部2 企业营业执照复印件 未注册的新设立企业除外3 组织机构代码证复印件 未注册的新设立企业除外4 企业名称预先核准通知书 未注册的新设立企业适用5 厂区平面布局图 全部6 生产工艺流程图及工艺说明 全部7 企业管理制度 全部8 机构法定代表人（或拟任）身份证明及简历 全部9 生产经营场所使用证明 全部10 企业标准（标准草案）复印件 全部11 委托检验协议书复印件 迁址除外12 有代表性的产品标签样张 全部13 审查合格证复印件 迁址、增项14 人员资格证书复印件 全部15 三聚氰胺检测设备发票及说明书复印件 全部16 企业基本情况照片（大门、厂房、设备、中控、 化验室、法人以及主要管理人员照片） 全部17饲料生产企业设立申请书填写说明1 适用范围及要求1.1饲料生产企业设立申请书 （以下简称申请书
