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1、 孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断 王海琴 孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断实性和亚实性肺结节临床处理 ACCP最新肺结节诊疗指南简介 solitarypulmonarynodule SPN 肺内单发圆形或类圆形致密影 3cm 无肺不张或淋巴结肿大 孤立性肺结节的定义 1 结节的大小 较小的结节更有可能为良性3cm的肿块多为恶性肿块 2 结节的形态 分叶状分深分叶和浅分叶深分叶结节者以恶性多见浅分叶者以良性结节多见肺癌病灶常见深分叶征象结节分叶状形态形成原因 结节各个方向生长不均衡结节生长受支架结构制约 3 结节的边缘 毛刺征棘状突起 3 结节的边缘 毛刺征 1 结节边缘有多数线条状影且呈放射
2、状或毛刺状表现 2 结节毛刺征形成的原因是 肿瘤细胞向各个方向蔓延瘤周围纤维结缔组织增生 1 结节边缘呈尖角状突起 小三角形 其病理基础是肿瘤呈浸润性生长在分叶基础上向外浸润肿瘤组织 2 其实棘状突起是分叶征的一部分和分叶征一样是肺癌的重要征象 3 结节的边缘 棘状突起 棘突与毛剌区别棘突征 宽约6mm 长约6 6mm细毛剌宽1 2mm 长约1 5mm长毛剌宽1 2mm 长约1 2mm棘突征 CT肿窗 纵隔窗均可见毛剌 肺窗可见纵隔窗毛消失棘突征 表现为近端宽 远端窄毛剌 近 远端宽度相差甚微 4 结节的密度 呈磨玻璃密度结节内钙化灶可见脂肪密度支气管空气征空泡征和空洞 4 结节的密度 磨玻璃
3、密度 1 局灶性单纯磨玻璃密度影可见于肺癌 2 组织学上反映肿瘤的替代式生长方式瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮肺泡腔未被肿瘤填充 肺泡内尚充气病灶中的肺泡支架及血管背景仍可见 3 也见于淡薄炎症和小出血或肺泡积血 4 结节的密度 磨玻璃密度影 ground glassopacity GGO GGO定义及分类 密度较高且模糊 其内可见血管及支气管影分单纯性GGO pGGO 和混合性GGO mGGO pGGO 肺窗示为云雾样密度影 纵隔窗病灶未显示病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影 mGGO 肺窗示云雾样密度影与较密实的结节灶并存 GGO结节形成的原因 不典型腺瘤样增生细支气管肺泡癌肺泡出血
4、肺纤维化肺部炎症 GGO的病理 肿瘤细胞沿肺泡间隔伏壁生长肺泡壁增厚 肺泡未完全闭塞 GGO倍增时间 2年间无变化肺结节视为良性然而此结论不适合GGO病灶pGGO813dmGGO457d 磨玻璃样密度肺癌CT表现 病灶边缘清晰毛刺 胸膜凹陷征支气管含气征和空泡征 GGO的处理原则 AAH 随访2 3年都可稳定不变BAC会不断增大 出现胸膜凹陷结节生长加速 变实提示为恶性结节强化 边缘微血管征为恶性 04 6 25 05 5 5 06 6 28 GGO肺泡细胞癌 1 良恶性结节均可见钙化 关键其形状和分布 2 分层状 爆米花状或环状钙化提示良性钙化 错构瘤爆米花样钙化 结核球环形包膜钙化 3 偏
5、心性 无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化少数恶性结节其内可见多量的钙化灶消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化 4 结节的密度 结节内钙化灶 结节内见脂肪密度提示良性结节50 错构瘤在薄层CT见脂肪密度胆固醇肺炎有时也可见脂肪密度 4 结节的密度 脂肪密度 1 主要见于肺癌 多见于高分化腺癌良性肿瘤和炎性假瘤则少见此征象 2 有时需与肺结核球的裂隙空洞鉴别CT增强裂隙周围干酪性物质不强化空泡和支气管空气征周围组织强化 4 结节的密度 空泡征和支气管空气征 1 空洞较为常见 可见于肺部的各种结节病灶 2 癌性空洞 厚壁 偏心 壁结节 厚薄不均 3 结核空洞 近支气管 壁薄而光滑 卫星灶 4 炎性空洞 壁较
6、厚 内壁光滑 可见气液面 5 转移瘤空洞 内壁较光滑 洞壁可厚薄不均 6 韦格肉芽肿空洞 壁较薄 多无分叶和毛刺 4 结节的密度 空洞 血管集中征胸膜凹陷征结节与支气管的关系结节与周围血管的关系 5 结节的周围征象 1 结节周围的血管束向病灶集中成束结节周围的血管束直接与病灶相连结节周围血管束受牵拉向病灶移位 2 并非肿瘤的供血血管或肿瘤的血管由于瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏肺支架结构塌陷皱缩牵拉周围血管肿瘤生长过程中对穿过血管的包绕 5 结节的周围征象 血管集束征 1 近脏层胸膜面小三角形或小喇叭状影底部在胸壁 尖向结节 线状影相连 2 主要病理基础是肿瘤方向的牵拉所致牵拉动力是瘤体内纤维化
7、瘢痕形成纤维支架结构牵拉脏层胸膜引起凹陷线状影则为凹入的脏层胸膜相粘形成斜裂凹陷仅表现为局部向病灶侧移位 3 为周围型肺癌的常见影像学征象之一胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要价值 5 结节的周围征象 胸膜凹陷征 1 腺癌 胸膜凹陷 胸膜的深切迹陷入肿瘤的中心部 弯箭头 两个小的亚段肺不张 直箭头 与X线影像的毛刺相应 2 左上肺2cm大小的结节 边缘分叶和毛刺 两条明显的胸膜尾征 型 支气管突然截断 型 支气管锥形变窄 型 支气管走行病灶内 形态自然 型 支气管受压变窄 型 支气管走行病灶边缘 改变不明显 5 结节的周围征象 结节与支气管关系 左上肺腺癌 支气管进入SPN截断 表现为I型 左上肺泡
8、细胞癌 多支支气管进入SPN呈锥状变窄 表现为II型 右下肺癌 支气管进入SPN后锥形变窄 表现为II型 右下肺错构瘤 支气管从SPN边缘自然走形 表现为V型 右上肺结核球 右上支气管截断 表现为I型 SPN与支气管关系分型 A B C D E 图A为 型 支气管突然截断图B为 型 支气管锥形变窄图C为 型 支气管走行病灶内形态自然 图D为 型 支气管受压变窄 图E为 型 支气管走行病灶边缘 呈稍扩张改变 SPN与支气管关系 型多见于恶性结节 型多见于良性结节 型则良恶性结节均可出现 5 结节的周围征象 结节与血管关系 型 增粗血管引向SPN 型 多支血管引向SPN 型 正常血管延伸并进入SP
9、N 型 周围血管稍受压或无明显变化 右下肺腺癌 肺血管增粗引向SPN 表现为I型 左下肺泡细胞癌 多支血管引向SPN 表现为II型 右下肺鳞癌 血管进入SPN呈锥状截断 表现为III型 右上肺良性结节 随诊 结节周围的血管轻度受压 SPN与血管关系分型 图A为 型 增粗血管引向SPN图B为 型 多支血管引向SPN图C为 型 正常血管延伸并进入SPN图D为 型 结节周围的血管稍受压或无明显变化 A B C D SPN与血管关系 型多见于恶性结节 型则良恶性结节均可出现 6 结节的增强 肺癌的增强特点 病灶增强幅度大 20HU 60HU 时间密度曲线上升快 时间较长 约85 的结节最终表现为均质强
10、化结核瘤的增强 CT值比平扫增强小于15HU肺癌表现为完全强化 结核为包膜环状强化肺癌增强后CT值高于良性结节低于炎性结节 1 2续1c 增强延迟80秒达峰值 CT值为90 7HUPA值为43HU 均匀强化 1d 增强延迟150秒 CT值为81 3HU 1c 1d 2c 2d 2 2续2c 增强延迟150秒 CT值为77 9HU 2d 增强延迟180秒 CT值为61 9HU 3 2续3c 增强延迟90秒达峰值 CT值为86 2HU PA值为26 1HU 均匀强化 3d 增强延迟300秒 CT值为72 4HU 4 1右下肺鳞癌男 67岁4a 平扫CT值为38 5HU 4b 增强延迟20秒CT值为
11、52 4HU 4a 4b 6 1左上肺结核瘤男 44岁6a 平扫CT值为34 6HU 6b 增强延迟120秒 CT值为36 2HU PA值为1 6HU 7a 7b 7 1右下肺炎性结节男 53岁7a 平扫CT值为37 2HU7b 增强延迟30秒达峰值 CT值为163 9HU PA值为125 7HU 7 2续7c 增强延迟60秒 CT值为113 4HU 7d 增强延迟120秒 CT值为101 8HU 7 结节的倍增时间 1 指肿瘤的体积或细胞体积增加1倍的所需要时间 球形病灶直径增加25 所需的时间为倍增时间 2 良恶性结节的倍增时间不同 可作为鉴别标准 恶性结节的倍增时间大多为40 360天良
12、性结节为小于1个月或大于16个月如SPN超过2年无变化 一般不随访 3 不同类型的肺癌其倍增时间不同 小细胞癌倍增时间约为30天 鳞癌约90天大细胞癌约为120天 腺癌约为150 180天短期观察结节的生长率对结节定性有帮助 实性和亚实性肺结节临床处理 ACCP最新肺结节诊疗指南简介 定义 目前公认的肺结节 pulmonarynodule 的定义是 边界清楚的 影像学不透明的 直径 3cm 周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节 不伴肺不张 肺门肿大和胸腔积液 分类 依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质 可将肺结节分为实性结节和亚实性结节 而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节 分
13、类 依据结节的大小以8mm为界 将 8mm的肺结节定义为亚厘米结节 subcentimeternodules 将直径 3cm的病灶定义为肺部肿物 lungmass 而非结节 根据既往研究 这种直径 3cm的肺部肿物通常为恶性 影像学评估 在胸部x线检查中 肺结节的检出率仅为0 09 0 20 而CT则能高达40 一60 胸部CT检查是判断肺结节特征 包括结节大小 边界特征及密度 的主要依据 研究结果显示 不论是实性结节还是亚实性结节 亚厘米结节的恶性程度均偏低 与边界光滑的肺结节相比 边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍 具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍 血管征和分叶状则分
14、别使恶性概率增加70 和10 临床处理策略 基于肺结节类型 恶性概率分级 很低度 65 肺癌危险因素和潜在手术风险 包括术前心血管及肺功能评估 术后并发症等 肺结节患者有3个基本的处理策略 1 外科手术治疗 2 非手术活检 3 连续CT扫描密切随访观察 外科手术治疗 对于具有高度恶性 65 概率的肺结节 推荐处理策略就是外科手术 除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术 外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术 video assistedthoracicsurgery VATS 开胸以及纵隔镜 胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法 大规模的临床研究结果显示 VATS下肺段或肺叶切除的并发症
15、发生率 26 显著低于开胸手术治疗 35 非手术活检 非手术活检作为有创检查 常被用来明确良恶性诊断 适用于中度恶性概率 10 60 肺结节明确诊断 或者患者要求术前获得明确的恶性证据 尤其是预期手术并发症较高的患者 非手术活检 非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检 transthoracicneedlebiopsy TTNB 支气管镜结合支气管内超声 endobronchialultrasound EBUS 电磁导航支气管镜 electromagneticnavigationbronehoscopy ENB 和虚拟支气管镜导航 virtualbronchoscopynavigati
16、on VBN TTNB适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节 要求周围无肺气肿 而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节 一项基于39个研究的分析结果显示 EBUS ENB和VBN对肺结节诊断的敏感度均达到70 左右 其中直径 2cm的肺结节为82 直径 2cm的肺结节为61 连续CT扫描密切随访观察 所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描 CT监测的适应证主要包括 1 恶性概率很低 5 或者偏低 30 一40 的肺结节 2 具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证 3 不能耐受外科手术治疗或非手术活检 在随访过程中推荐监测病灶的体积变化 病灶体积维持2年稳定的肺结节则提示良性病变 有证据表示恶性实性肺结节的体积增倍时间 volumedoublingtimes VDT 通常在400d以内 但亚实性肺结节的VDT则需要更长的时间 WeissW Tumordoublingtimeandsurvivalofmenwithbronchogeniccarcinoma Chest 1974 临床处理路径 1 直径 8mm实性肺结节 基于6个独立危险因素 年龄 吸烟史 胸外肿瘤病史 结节直
