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学 海 无 涯 职工复工登记表职工复工登记表 单位名称 填报时间 姓 名 性 别 籍 贯 身份证号 所在岗位 离柘时间 返柘时间 现居住地址 家 庭成员情况及 上班交通工具 离柘期间 生活轨迹 交通过程 家人或本人有 无发热 咳嗽等 症状 是 注明具体情况 家人或本人 有无接触武 汉或湖北省 人员 是 注明具体情况 否 否 本人承诺 我承诺以上所说都是事实 没有隐瞒事实真相 如因本人提供不属 实情况造成了传染病的发生流行 本人承担应负的相关责任 盖章或签名 年 月 日 填表说明 1 返回柘期间交通过程 包括所乘坐航班次 高柘列车次及车厢 船次及日期等具体信息 2 离开柘期间生活轨迹 包括住宿 交通 聚餐 走亲访友等过程的具体信息
