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1、淄 博 市 中 医 医 院 科病历质量评价表 姓名： 住院号：书写项目标准分值缺 陷 内 容扣分标准病案首页5分缺各级医师、质控医师、护士签名1/项门（急）诊诊断未填写或有缺陷1/项入院诊断未填写或有缺陷1/项出院诊断未填写或有缺陷2/项手术操作名称栏未填写或有缺陷2有病理报告，病理诊断未填写或有缺陷1药物过敏栏空白或填写错误1除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录35分患者一般项目填写不全、不规范0.2/项主诉不完整或有缺陷3主诉与现病史不符合3现病史发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况等描述不清2/部分缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2中医十问等一般情况记录不全1
2、个人史、婚育史、家族史记录不全1/部分病历真实性患者未签字确认2中医望闻切诊相关内容不全1体格检查遗漏主要阳性体征2体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征2需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）1主诉与诊断不一致3初步诊断中西双重诊断书写有缺陷1缺医师签名 3病程记录40分首次病程记录中医辨病辨证依据不合理2首次病程记录中西医诊断依据不规范2首次病程记录鉴别诊断不规范或不对应2诊疗计划无中医治则、中药方剂等2诊疗计划未辨证使用中成药2诊疗计划内容不全（未体现临床路径）1/项主管医师未按照规定书写日常病程记录1/次病程记录中重要的病情变化无分析及处理意
3、见，治疗措施未记录2/项病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺异常检查结果的分析及相应处理意见2/次病程中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录或抢救记录内容有缺陷2/次缺转出（入）记录，阶段小结3/项缺会诊记录单，或有重要缺陷，或未记录会诊意见及执行情况2/项缺特殊检查（治疗）操作记录3*缺危重或死亡讨论记录乙级危重或死亡讨论记录无中医内容或主持人总结3/处首次上级医师查房记录未在48小时内完成2主治或主任医师查房记录未体现中医内容或不全2/处危重病例上级医师未按照规定时限查房2/次住院1周或以后每周缺副主任医师或以上人员查房记录3/次副主任中医师或主任中医师日常查房记录
4、未按照规定时限完成2/次*缺麻醉记录单乙级麻醉记录单有缺陷2*缺手术记录丙级手术前后各项病程记录未按时限和要求完成2/处除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处出 院记 录 5分出院（死亡）记录缺某一部分内容或不全2/部分出院记录缺医师签名2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/处辅助检查4分住院超过48小时缺血尿常规化验结果或未检查未说明原因1/项病程中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单或医嘱2缺病理报告单2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项基 本要 求3分电子病历粘贴错误或有手工修改或有错别字1/处除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项知情同意书8分手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名乙级有创检查（治疗）、手术、输血、自动出院、放弃抢救、使用自费项目或特殊用药等知情同意书缺医师或患方意见及签名2/份知情同意书类书写有缺陷1/处实际得分病历级别： 甲级 乙级 丙级 质控员签名： 检查日期： 年 月 日 注明：甲级病历90分，乙级病历9075分， 丙级病历75分。3
