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1、一、水电解质紊乱（一）无机电解质主要功能：1、维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡2、维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成3、参与新陈代谢和生理功能活动4、构成组织成分（二）ANP释放入血后，将主要从四个方面影响水钠代谢：1、减少肾素的分泌2、抑制醛固酮的分泌3、对抗血管紧张素的缩血管效应4、拮抗醛固酮的滞钠离子总用（三）低容量性低钠血症特点是失钠多于失水，血清钠离子浓度小于130mmol/L血浆渗透压小于280mmol/L，伴有细胞外液量的减少。也可称为低渗性脱水。原因和机制：1、经肾丢失长期连续使用高效利尿药，如速尿、利尿酸、噻嗪类等，这些利尿剂能抑制髓袢升支对钠离子的重吸
2、收肾上腺皮质功能不全：由于醛固酮分泌不足，肾小管对钠的重吸收减少。肾实质性疾病肾小管酸中毒2、肾外丢失经消化道失液液体在第三间隙积聚经皮肤丢失。对机体的影响：1、细胞外液减少，易发生休克2、血浆渗透压降低，无口渴感，饮水减少，故机体虽缺水，但却不思饮，难以自觉从口服补充液体，同时，由于血浆渗透压降低，抑制渗透压感受器，使ADH分泌减少，远曲小管和集合管对水的重要吸收液相应减少，导致多尿和低比重尿，但在晚期血容量显著降低时，ADH释放增多，肾小管对水的重吸收增加，可出现少尿。3、有明显的失水体征，由于血容量减少，组织间液向血管内转移，使组织间液减少更为明显，因而病人皮肤弹性减退，眼窝和婴幼儿囟门
3、凹陷。4、经肾失钠的低钠血症患者，尿钠含量增多，如果是肾外因素所致者，则因低血容量所致的肾血流量减少而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使肾小管对钠的重吸收增加，结果导致尿钠含量减少。（四）高容量性低钠血症的特点是血钠下降，血清钠离子浓度130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L，但体钠总量正常或增多，患者有水潴留使体液量明显增多，故又称之为水中毒。原因和机制：主要原因是由于过多的低渗性液体在体内潴留在成细胞内外液量都增多，引起重要器官功能严重障碍。1、水的摄入过多2、水排出减少，多见于急性肾功能衰竭，ADH分泌过多，如恐惧、疼痛、失血、休克、外伤等（五）等容量性低钠血症特点是血钠下降，
4、血清钠离子浓度130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L。等容量性低钠血症主要见于ADH分泌异常综合征。（六）低容量性高钠血症的特点是失水多于失钠，血清钠离子浓度150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L，细胞外液量和细胞内液量均减少，又称高渗性脱水。原因和机制：1、水摄入减少2、水丢失过多经呼吸道失水，任何原因引起的通气过度经皮肤失水经肾失水经肠胃道丢失。对机体的影响：1、口渴，由于细胞外液高渗，通过渗透压感受器刺激中枢，引起口渴感，循环血量减少及因唾液分泌减少引起的口干舌燥，也是引起口渴感的原因2、细胞外液含量减少，由于丢失的是细胞外液，所以细胞外液容量减少，同时，因失水大于失
5、钠，细胞外液渗透压升高，可通过刺激渗透压感受器引起ADH分泌增加，加强了肾小管对 水的重吸收，因而尿量减少而尿比重增高。3、细胞内液向细胞外液转移，由于细胞外液高渗，可使渗透压相对较低的细胞内液向细胞外转移，这有助于循环血量的恢复，但同时也引起细胞脱水致使细胞皱缩。4、血液浓缩5、严重的患者，由于细胞外液高渗使脑细胞严重脱水时，可引起一系列中枢神经系统功能障碍，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡。（七）高容量性高钠血症原因和机制：1、医源性盐摄入过多2、原发性钠潴留（八）等容量性高钠血症：有时患者钠水成比例丢失，血容量减少，但血清钠离子浓度和血浆渗透压仍在正常范围，此种情况称其为等渗性脱水。（
6、九）水肿的发病机制：1、 血管内外液体交换平衡失调细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低微血管壁通透性增加淋巴回流受阻2、 体内外液体交换平衡失调钠、水潴留。小球滤过率下降近曲小管重吸收钠水增多a心房肽分泌减少b肾小球滤过分数增加远曲小管和集合管重吸收钠水增加a醛固酮分泌增加b抗利尿激素分泌增加钾代谢障碍（十）肾对钾排泄的调节，肾排钾的过程可大致分为三个部分:肾小球的滤过；近曲小管和髓袢对钾的重吸收；远曲小管和集合小管对钾排泄的调节。（十一）低钾血症指血清钾浓度低于3.5mmol/L,原因和机制：1、钾的跨细胞分布异常2、钾摄入不足3、钾丢失过多，这是缺钾和低钾血症嘴重要的病因，可分为肾外途径的
7、过度丢失和经肾的过度丢失。经肾的过度丢失a利尿剂b肾小管性酸中毒c盐皮质激素过多d镁缺失肾外途径的过度失钾。对机体的影响：1、 与膜电位异常相关的障碍低钾血症对心肌的影响a对心肌生理特征的影响（1）心肌兴奋性升高（2）传导性降低（3）自律性升高（4）收缩性升高b心肌电生理特性改变的心电图表现（1）T波低平（2）U波增高（3）ST段下降（4）息率增快和异位心率（5）QRS波增宽c心肌功能损害的具体表现（1）心率失常（2）对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增高低钾血症对神经肌肉的影响a骨骼肌兴奋性降低b胃肠道平滑肌兴奋性降低 2、 与细胞代谢障碍有管的损害骨骼肌损害肾损害3、对酸碱平衡的影响，代谢性碱
8、中毒。（十二）高血钾症指血清钾浓度大于5.5mmol/L。原因和机制：1、 肾排钾障碍肾小球滤过率的显著下降远曲小管、集合小管的泌钾离功能能受阻2、钾的跨细胞分布异常酸中毒高血糖合并胰岛素不足某些药物高钾性周期性麻痹3、摄钾过多4、假性高钾血症。对机体的影响：心肌兴奋性先升高后降低，传导性降低，自律性降低，收缩性降低对心电图的影响是T波高尖，P波QRS波振幅降低，各种类型的心律失常心电图对骨骼肌的影响为兴奋性先升高后降低，引起代谢性酸中毒。二、酸碱紊乱（一）酸碱平衡的调节包括：1、血液的缓冲作用2、肺在酸碱平衡中的调节作用：作用是通过改变二氧化碳的排出量来调节血浆碳酸（挥发酸）浓度3、组织细胞
9、在酸碱平衡中的调节作用：机体大量的组织细胞内液也是酸碱平衡的缓冲池，细胞的缓冲作用主要是通过离子交换进行的4、肾在酸碱平衡中的调节作用：其主要机制是a近曲小管对碳酸氢钠的重吸收b远曲小管对碳酸氢钠的重吸收c铵的排出（二）碳酸氢根离子浓度含量主要受代谢性因素的影响，由其浓度原发性降低或升高引起的酸碱平衡紊乱，称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒，碳酸的含量主要受呼吸性因素的影响，由其浓度原发性增高或降低引起的酸碱平衡紊乱称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。（三）动脉二氧化碳分压是血浆中呈物理溶解状态的二氧化碳分子产生的张力。PaCO2是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标，正常值为33-46mmHg,平均值为
10、40mmHg，PaCO2小于33mmHg，表示肺通气过度，二氧化碳排出过多，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒，PaCO2大于46mmHg表示肺通气不足，有二氧化碳潴留，见于呼吸性酸中毒或代偿后代谢性碱中毒（四）实际碳酸氢盐actual bicarbonate,AB:是指在隔绝空气的条件下，在实际PaCO2、体温和血氧饱和度条件下测得的血浆碳酸氢根离子的浓度。若SB正常，而当ABSB时，表明有二氧化碳滞留，可见于呼吸性酸中毒，反之，ABSB，则表明二氧化碳排出过多，见于呼吸性碱中毒。（五）缓冲碱buffer base,BB：是血液中的一切具有缓冲作用的负离子碱的总和。代谢性酸中毒时BB减少
11、，而代谢性碱中毒时BB升高。（六）碱剩余base excess,BE：也是指标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）。被测血液的碱过多，BE用正值表示，如需用碱滴定，说明被测血液的碱缺失，BE用负值来表示。全血BE正常值范围为-0.3+0.3mmol/L，代谢性酸中毒时BE负值增加，代谢性碱中毒时BE正值增加。（七）代谢性酸中毒metabolic acidosis：是指细胞外液氢离子增加和（或）碳酸氢离子丢失而引起的以血浆碳酸氢离子减少为特征的酸碱平衡紊乱。原因和机制1、碳酸氢根离子直接丢失过多2、固定酸产生过多，碳酸氢根离子缓冲消耗a乳酸酸中毒b酮症酸
12、中毒3、外源性固定酸摄入过多，碳酸氢根离子缓冲消耗a水杨酸中毒b含氯的成酸性药物摄入过多。4、肾脏泌氢功能障碍5、血液稀释，使碳酸氢根离子浓度下降6、高血钾。机体的代偿调节：1、血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用2、肺的代偿调节作用3、肾的代偿调节作用对机体的影响：1、 对心血管系统改变a室性心律失常b心肌收缩力降低c血管系统对儿茶酚胺的反应性降低2、中枢神经系统改变a酸中毒时生物氧化酶类的活性受到抑制，氧化磷酸化的过程减弱，致使ATP生成减少，因而脑组织能量供应不足b、pH值降低时，脑组织内谷氨酸脱羟酶活性增强，使氨基丁酸增多，后者对中枢神经系统具有抑制作用3、骨骼系统改变代谢性
13、酸中毒的血气分析参数：由于碳酸氢根离子降低，所以ABSBBB值均降低，BE负值增大，pH下降，通过呼吸代偿，PaCO2继发性下降，ABSB（八）呼吸性酸中毒respiratory acidosis:是指二氧化碳排出障碍或吸入过多引起的以血浆碳酸浓度升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。原因和机制：1、呼吸中枢抑制2、呼吸道阻塞3、呼吸肌麻痹4、胸廓病变5、肺部疾患6、二氧化碳吸入过多。机体的代偿调节：1、急性呼吸性酸中毒时，由于肾的代偿作用十分缓慢，因此主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲，这种调节与代偿十分有限，常表现为代偿不足或失代偿状态。2、慢性呼吸性酸中毒使，由于肾的代偿，可以呈代偿性的。对机体
14、的影响：1、二氧化碳直接舒张血管的作用2、对中枢神经系统功能的影响。呼吸性酸中毒血气分析的参数变化：PaCO2增高，pH降低，通过肾等代偿后，代谢性指标继发性升高，ABSBBB值均升高，ABSB，BE正值加大。（九）代谢性碱中毒metabolic alkalosis:是指细胞外液碱增多或氢离子丢失而引起的以血浆碳酸氢离子增多为特征的酸碱平衡紊乱。原因和机制：1、酸性物质丢失过多2、碳酸氢根离子过量负荷3、氢离子向细胞内移动。机体的代偿调节：1、血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用2、肺的代偿调节3、肾的代谢调节对机体的影响：1、中枢神经系统功能改变2、血红蛋白氧离曲线左移3、对神经肌
15、肉的影响4、低钾血症代谢性碱中毒血气分析参数变化规律：pH升高，ABSBBB均升高，AB大于SB，BE正值加大，由于呼吸抑制，通气量下降，使PaCO2继发性升高。（十）呼吸性碱中毒respiratory alkalosis:指肺通气过度引起的血浆碳酸浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。原因和机制：1、低氧血症和肺疾患2、呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍3、机体代谢旺盛4、人工呼吸机使用不当。机体的代偿调节：1、细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用2、肾脏代偿调节对机体影响：呼吸性碱中毒比代谢性碱中毒更易出现眩晕，四肢及口周围感觉异常，意识障碍及抽搐等。抽搐与低钙有关。呼吸性碱中毒的血气分析参数：PaCO2升高，pH升高，AB小于SB，代偿后，代偿性指标继发性降低，AB、SB、BB均降低，BE正值增大。单纯型酸碱平衡紊乱的判断：凡pH小于7.35则为酸中毒，凡pH大于7.45，则为碱中毒。三
