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1、 小儿机械通气参数的调节 黄宇戈 学习内容 了解通气模式熟悉儿科机械通气参数的设定掌握血气分析异常的调节 第一部分 通气模式 通气模式定义与特点 机械通气模式分为四类 控制 指令 辅助支持自主 通气模式定义与特点 通气模式定义与特点 常用通气模式 控制通气 ControlledVentilation CV CV主要用于 辅助通气 AssistedVentilation 辅助通气 assistedventilationAV 由患者用力吸气来触发 触发后通气机就以预设条件提供通气辅助 压力切换型通气机提供压力辅助 容量切换型通气机提供容量辅助 预设适当的灵敏度与潮气量 辅助 控制通气 A CV 辅
2、助 控制通气 A CV 压力控制与容量控制波形比较 间歇指令通气 Intermittentmandatoryventilation IMV 间歇指令通气 Intermittentmandatoryventilation IMV 同步间歇指令通气 Synchronizedintermittentmandatoryventilation SIMV SIMV的主要优点 压力支持通气 pressuresupportventilation PSV 压力支持通气缺点 第二部分 机械通气参数设定 主要机械通气参数 吸入氧分数 Inspiratoryoxygenfraction FiO2 机械通气频率 RR
3、吸气时间 Inspiratorytime IT 呼气时间 Expiratorytime ET 吸 呼时间比 I Eratio 气道压力 Airwaypressure Paw 流量 FR 潮气量 Tidalvolume TV 同步触发灵敏度 Triggersensitivity 声光报警阈值及安全设置 吸入氧分数设定 连续应用FiO2 0 60不宜超过24h 0 80不宜超过12h 1 0不宜超过4 6h以最低的FiO2维持PaO26 7 9 3KPa 50 2 69 75 毒性随FiO2 用氧时间而增加应监测FiO2和PaO2如FiO2 0 7仍无效 调节其他变数 机械通气频率 原则 应接近正
4、常呼吸频率一般 新生儿30 40次 分婴儿及小儿20 30次 分年长儿16 20次 分 75次 分时分钟通气量将降低 吸气时间 IT 一般 新生儿0 5 0 6秒婴幼儿0 7 0 8秒年长儿1 0 1 2秒 40次时要缩短吸气时间避免呼气不足和气体陷闭 吸气时间的正确设定 IT太短 IT正常 IT太长 呼气时间 ET 一般应长于吸气时间时间常数 timeconstant TC 1TC使63 肺泡充气 2TC达85 3TC达95 4TC达98 5TC达99 肺充气 压力达平横吸气时间过长肺不再扩张 吸呼时间比 通常 1 1 5 1 2改变比例 VCV时影响PIP MAPPCV时影响平台持续时间及
5、气体分布进而影响氧合和PO2除非TE过短 一般不影响PCO2 吸呼时间比 压力控制反比通气 PCIRV 采用逆转的I E比例设定值2 3 1防治肺不张 HMD ARDS等高频率时 注意TE过短的副作用应严格掌握适应症 吸气峰压 PIP PCV模式 PCV方式专用 间接调节实际VTPIP VT VE PCO2 pH MAP PaO2 SPO2 随PIP增高 疗效 气压伤可能性 一般不 30cmH2O为宜 避免出现 鸟咀 现象 作用 防止肺泡萎陷 MAP PO2 副作用 VT VE PCO2 pH 高 7 10cmH2O 少用中 4 6cmH2O 常用低 2 3cmH2O 用于撤机过程过高 过低均
6、可致肺顺应性 VT 呼气末正压 PEEP CPAP作用 平均气道压 MAP MAP PIP Ti PEEP Te Ti Te定义 呼吸周期中肺所经受的平均压力 呼吸周期中气道压力曲线下的面积决定氧合的因素之一增加PIP和PEEP将增加MAP增加PaO2 其效果比增加I E比明显 平均气道压 一般应保持在15cmH2O时可致肺泡过度膨胀导致肺内右 左分流 肺顺应性降低 肺损伤和心脏压迫降低C O 虽然氧合不受影响 但氧输送降低如需更高MAP应肺动脉导管行心输出量监测 VCV时 VT FR TIVT VE CO2排出 PCO2 PH MAP PaO2 VT设定 提高FR缩短TI和降低FR延长TI的
7、波形不同 效应不同现代呼吸机可直接调定VT 其流量自动调节 流量 FR PCV时 VT由PIP决定为达到一定的PIP 需要适当的FR一般 5 6L min高压通气 8 10L minFR过低 达不到PIP的设定值并影响压力波形 潮气量 Tidalvolume TV 现代呼吸机可直接调节VT可在显示屏上显示实际VT而不必调节流量新生儿正常的VT约6 8ml KgVT VE CO2排出 PCO2 pH MAP PO2 分钟通气量设定 分钟通气量 MV VT RR保证气体内的CO2清除以维持动脉血压正常PH值保证所设容量和产生的肺泡压力不会引起肺损伤完全呼吸支持 总分钟通气量决定病人PaCO2水平
8、对VE做任何改动都会影响PaCO2部分呼吸支持 总分钟通气量VE是呼吸机设置的加病人自主呼吸产生的VE 触发灵敏度 Strigger 一般调至 1cmH2O过高 患儿呼吸费力 作功增加过低 易致误触发 压力支持 PSV 补充自主吸气压的不足 一般调至较PIP低2 4cmH2O即可 容量支持 VSV 补充自主呼吸潮气量的不足 一般调至5 6ml kg即可 SPONT Auto 和SIMV时的其他变数 气道湿化加温 正常人吸入气体到达气管隆突时 温度达37 C 湿度100 水分含量达44mg L吸入气体湿度50 70 时气道粘膜纤毛的功能受损必须将人工气道和机械通气病人的吸入气体加热到32 37
9、C 湿度80 100 34 44mg L 因人 因病而异初调设定值只是一个预试上机后再根据血气进行调节一般推荐的初调设定值如下 上机时各参数的初调值 第三部分 血气分析异常如何调节 怎样进行调节 血气分析是客观依据定时 Q4h 好转后由Q6h Q8h Q12h Qd临时 上机前后 调节后 恶化时 血气分析结果分3类情况 1 上机后PO2 PCO2 PH恢复正常示各项设定值适当 无需调动等待下次定时血气分析结果如继续好转或稳定尝试缓慢 降级 撤机 2 上机后PO2 PCO2 PH仍未正常示机械通气不足 逐渐 升级 PO2低 选升FiO2 PIP VT RR PEEPI E PCV FR VCV
10、PCO2高PH低 选升PIP VT RR或选降I E PEEP 3 上机后PO2过高 PCO2低于正常示通气过度 逐渐 降级 升或降 考虑各变数的安全性 设定值升 首选安全度大 处于低设定值的降 首选易出并发症 处于高设定值的 一般每次调1项 必要时2 3项轻症低氧 选升I E PCV PEEP重症低氧 选升FiO2 PIP RR轻症高碳酸 选降I E PEEP重症高碳酸 选升RR PIP低氧 高碳酸 选升RR PIP FiO2 每次升级梯度 PIP 2 3cmH2OPEEP 1 2cmH2OFiO2 0 05 0 1 必要时可加大 RR 5b minTI TE 0 2sec 5 呼吸机的撤除
11、病情改善 应渐 降级 步骤如下 1 首降PIP 2cmH2O 次直至30cmH2O 2 降FiO2 0 05 次直至0 6 3 降PIP 2cmH2O 次直至20cmH2O降PEEP 1 2cmH2O 次直至4cmH2O 4 降FiO2 0 05 次直至0 4 5 降RR 5b 次 直至30b min 6 改SIMV 可加PSV或PAV 7 降RR 5b 次 直至5 10b min 8 间断置患儿于SPONT 可加PSV VSV或PAV 9 渐降 撤除PSV VSV或PAV 10 撤除CPAP 撤机 改氧疗 每次 降级 后10分钟 血气分析继续好转 继续降保持稳定 稍降或暂停降血气恶化 回升至上1次的设定值撤机过程 短者数小时 长者数月成功的机率与技巧有关熟练的技巧来源于正确的理论指导下的辛勤实践 小结 人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法 但需要投入大量的人力和物力参数设定需根据各项监测结果和临床情况以证实参数的正确性 并根据监测结果调整参数机械通气是有一定危险性的治疗方法 需要严格的操作制度和高度的责任心
