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1、 化疗病人标准护理计划 化疗即用细胞毒的药物治疗肿瘤的方法。是治疗癌症方法之一。化学药物（细胞毒药物）虽有较强的抗癌作用，但对癌细胞和正常细胞还缺乏选择性，即在杀灭癌细胞的同时，往往对正常细胞，特别是对增殖旺盛的细胞、骨髓、胃肠粘膜、皮肤、生殖细胞等都表现出明显的抑制作用。常见护理问题有：焦虑;知识缺乏；疲乏;营养失调：低于机体需要量；自我形象紊乱；有感染的危险；潜在的并发症-出血;有损伤的危险；体温过高； 有皮肤粘膜完整性受损的危险：口腔溃疡;（11）气体交换受损； 一、焦虑 【相关因素】 病人担心疾病的预后，治疗中的毒副反应 社会环境的改变 治疗效果不理想 担心住院看病会加重整个家庭的经济
2、负担 【主要表现】 病人表现焦虑不安，紧张 心烦气躁，无耐性，失眠 沉默寡言，表情冷漠，健忘 【护理目标】 病人在35天减轻或消除焦虑情绪 病人能讲述应对焦虑的方法 心理舒适感增加 【护理措施】 热情接待病人入院，详细做好环境介绍，帮助病人尽快进入病人角色。 鼓励病人参与病房有益的活动，如听音乐、看书、下琪等，分散注意力 争取病人家属及其单位的支持，鼓励亲属多关心，陪伴病人 鼓励病人说出焦虑的原因，对其焦虑心情表示同情、理解。医护人员充分理解患者的心理反应,正确地做出评估, 主动关心和安慰患者,介绍药物治疗的效果,让患者了解相应的护理措施,介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心，说明治疗中的毒副
3、反应是可控制。进行有针对性的心理治疗，必要时使用抗焦虑药。 【重点评价】 病人的精神状态及情绪变化 能复述应对焦虑的方法二、知识缺乏【相关因素】 病人对治疗方案与步骤不了解。 以化疗药物的毒副作用不了解。 对化疗期间的护理重点不了解。对出院后的护理不了解。 不懂配合治疗的知识缺乏信息来源。 【主要表现】 对治疗方案有疑虑，不配合，措手无策，四处打听或寻找资料，喋喋不休地询问医务人员；。 当出现药物毒副作用时紧张、恐惧。 只相信民间偏方，乱投医。 未遵护理计划而并发感染、出血及局部组织的损伤。 【护理目标】 病人能够描述抗肿瘤药物治疗常见毒副作用及主要的预防措施。 能够描述化疗前/期间/后的护理
4、要点。 能描述维持治疗的重要性。【护理措施】 关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交谈确认病人对疾病知识了解程度和对疾病、未来生活的顾虑，并给予清楚、充分的解释和说明。向病人描述病因：尚未完全阐明；可能与病毒感染、免疫缺陷、自身免疫病有关。 向病人介绍治疗所需做的检查项目，如血常规，生化常规等。了解此疾病的临床表现。 讲解治疗方法。告诉病人化疗可能会出现短期/长期的毒副作用，以及出现毒副作用后的一般应对方法。 允许和鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的学习资料。 与病人一起制订出院计划：告诉病人日常活动的范围与程序；管道的护理；复诊的时间及需要就医的症状和体征；预防感染的护理措施；饮食与服药的相
5、关知识等。 【重点评价】 病人在诊断、治疗计划、预后方面的知识水平。 对护理要点的了解程度及配合与执行情况。 。 三、疲乏 【相关因素】 全身性虚弱。 肿瘤压迫致疼痛。 发热消耗、休息/睡眠时间不足。 血红蛋白低。 【主要表现】 全身软弱无力，不能下床，感头昏、乏力、心悸、晕厥。 【护理目标】 自觉疲劳减轻。 能够维持日常生活。 【护理措施】 协助病人日常生活，以减轻疲劳，降低耗氧量，减轻心、肺负担。 保证病人充足的休息和睡眠时间，嘱病人按时就寝，中午休息期间放好窗帘，避免不必要的操作，保持环境安静、舒适。减少干扰因素，如噪音、探视者。 经常与病人一起讨论能够预防或减轻疲劳的方法，如尽量避免诱
6、发因素、保持病情稳定、止痛、保证病人舒适的体位等。 鼓励病人多进食、增强营养，以补充疾病的高消耗。 指导病人使用全身放松术，如深呼吸、听音乐等，放松全身肌肉，减轻疲劳。 疲劳加重时及时报告。 【重点评价】 病人疲劳的程度，能否下床活动。 是否有头晕、晕厥、心悸表现。 四、营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 化疗的副作用：恶心、呕吐、纳差、口腔粘膜改变、腹泻。 疾病的影响：颅内出血、电解质失衡、肿瘤阻塞胃肠道等。 心理的影响：情绪紧张、焦虑、抑制。 【主要表现】 体重下降，消瘦。 出入量不平衡，皮肤弹性差。 【护理目标】 病人维持最佳的营养状况：体重增加或下降很少；摄入足够的能量，出入量平衡
7、；皮肤弹性好。 【护理措施】 提供良好的进餐环境及可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人出现严重的恶心、呕吐时，暂停进食。病人恶心、呕吐最严重期间，在餐后可给予止吐药，增加止吐药的疗效。按医嘱预防性使用止吐药，观察药物疗效。 告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。 为增进食欲，减轻厌食，必要时可将食物味道加重或将食物放凉后再食用。 加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。 进食蛋、肉类等，以增加蛋白质的摄入。 进餐时让病人采用半卧位或坐位、以利吞咽，并在饭后保持此资势30min防误吸。 病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速
8、度不要快。 遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。 每周监测体重1次，以了解营养状况。 【重点评价】 病人的体重及每日进食状况，热量的摄入量。恶心、呕吐有无改善。 精神状况，皮肤的弹性，皮下脂肪的厚度。 五、自我形象紊乱 【相关因素】 毛发缺失。 指甲和静脉颜色改变，如灰指甲、条索状暗红色静脉。 指甲缺失或被破坏。 皮肤颜色、质地的改变。 消耗性消瘦。 【主要表现】 害怕与人交往，缺乏自信心。 对自我形象不满意。 【护理目标】 病人对药物的副作用有所了解。 对自我形象改变有正确的评价。 愿意参加社交活动。 【护理措施】 向病人解释因身体外表变化而引起的心理反应是正常的。 鼓励病人说
9、出自己的感受，并给予正面的引导。 化疗前，告诉病人一些关于毛发改变，皮肤护理和着装方面的知识，让病人能正确认识这些问题。告诉病人可戴假发以掩饰头发的缺失。 告诉病人此疾病本身及化疗后，机体消耗均较大，故应注意营养，食欲差时可少量多餐，以预防消瘦的发生。 解释化疗时，身体的某些变化如毛发缺失、灰指甲、条索状暗红色静脉等是暂时的，以后会慢慢恢复，是可以逆转的。 鼓励病人参加社交活动。 指导家属多给予病人情感支持。 【重点评价】 病人对自我形象改变的语言和非语言性表示。 病人的精神面貌。 六、有感染的危险 【相关因素】 治疗的影响：化疗药物致骨髓抑制、白细胞减少。 疾病的影响：肿瘤细胞对骨髓的浸润。
10、 侵入性的操作，如留置PICC管免疫缺陷。【主要表现】 若感染发生，可出现下列表现： 全身中毒症状：高热、寒战、心动过速，面色潮红 呼吸系统感染：咳嗽、咳痰、发热等。 胃肠道感染：腹泻、恶心、呕吐。 留置PICC管处，有红、肿、热、痛疼痛：肛周疼痛、口腔溃疡、咽喉疼痛。 【护理目标】 能描述预防感染的措施，养成良好的卫生习惯。减轻因感染而引起的不适症状，表现为无发热，无牙龈胀痛，无口腔粘膜改变，无咽痛/咳嗽，肛周无红肿，无尿频、尿痛。【护理措施】 从化疗开始至骨髓抑制未完全恢复之前（化疗后2周），做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操作。接触病人前应认真洗手。 保持室内空气清新 留置PICC管处
11、，定时冲管、更换敷料、肝素锁，保持管口处的清洁、干燥、通畅，密切观察针口及周围皮肤情况。向病人介绍怎样预防感染。协助病人做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，经常洗手，尤其便后、餐前、自我护理前后要认真洗手，注意饮食卫生，不吃凉拦不洁生食，禁烟酒、浓茶、咖啡。 病人居住的房间视病情给予每日或隔日进行空气消毒。如0.5%过氧乙酸喷雾或电子灭菌灯照射。 加强口腔、皮肤、肛周护理。每日给予口腔护理3次，并于饭后、睡前、醒后给予生理盐水或依信液漱口，并观察口腔粘膜有无异常、牙龈有无红肿；保持皮肤清洁干燥，经常洗澡或擦浴，及时更换汗湿的衣裤；保持大便通畅，每次便后给予热水清洗肛周或予1：5000高锰
12、酸钾溶液坐浴15min。 化疗期间及白细胞低值时，指导患者只食煮、炖、蒸的食物，避免食腐烂的、隔夜的或稍微加工过的食品及生的水果与蔬菜。同时避免食粗糙辛辣食物，防损伤口腔粘膜。 指导病人多饮水，每日2000-3000ml ,以加速代谢产物的排泄，同时可预防便秘，避免直肠粘膜的损伤。 限制探视，禁止与已知感染（如感冒）的探视者或工作人员接触。并告诉病人勿串病房，避免医院感染。 观察、记录、报告任何感染的症状和体征。如发热、寒颤、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、皮肤损伤等。遵医嘱使用抗生素。 【重点评价】 病人有无感染的症状与体征，如发热、牙龈炎、咽喉红肿痛、尿频、尿痛、咳嗽、咳痰等。 对预防感染自我护理
13、措施及管道护理的掌握程度。 七、潜在的并发症-出血 【相关因素】 治疗的影响： 由于化疗后，继发性的血小板减少症。 化疗后粘膜发生改变，脆性增加。 抗凝剂的使用。 疾病的影响： 恶性肿瘤细胞的浸润。 骨髓本身的疾病。 肝、肾功能异常。 DIC、感染、败血症。 【主要表现】 皮下出血点，瘀斑、血肿、鼻出血及牙龈出血。 呕血、便血、血尿。 头痛、呕吐、颈项强直等颅内出血症状。 【护理目标】 无出血发生或减少了出血的危险：即无出血、潜血、血不板、凝血因子、纤维蛋白在正常范围内。 【护理措施】 注意休息，勿进行剧烈活动，血小板低于20109/L时，应尽量卧床休息，用细软牙刷刷牙，后予漱口，同时根据血小
14、板减少的严重程度，予以相应的生活护理。 根据病人的接受程度告诉病人血小板的正常值与功能，血小板与出凝血之间的关系，化疗对骨髓的影响。 采取预防出血的自我护理措施，包括防摔倒、防碰撞，勿进食硬、冷、刺激性食物。 向病人介绍怎样预防出血。告诉病人实施预防出血措施的重要性，并教会病人自我观察，并嘱病人若怀疑或发生出血的疾状和体征时，立即报告医务人员。 观察病人有无出血的症状及体征，如皮肤有无出血点及瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血、呕血、便血、血尿等症状，有无头痛、喷射性呕吐、颈项强直等颅内出血症状。若出现上述症状，予以相应处理，并立即报告医生。 按医嘱监测血小板的计数，必要时遵医嘱应用止血药，输入血小板或新鲜冰冻血浆。 【重点评价】 有无出血的症状、体征。 生命体征的变化。八、有损伤的危险 【相关因素】 化疗药从血管中漏出或渗出。 化疗药物对血管的刺激。 【主要表现】 注射部位红、肿、热、痛、溃疡甚至坏死。 损伤愈合后，局部组织变硬，皮肤呈紫红色。 【护理目标】 病人注射部位皮肤完整，不出现药物外渗后的并发症或发生外渗能得到及时的处理 【护理措施】 告诉病人预防/减轻毒副作用的护理手段，如化疗前给予止吐药防呕吐，加强口腔护理防口腔粘膜改变等。 向病人解释化疗药物静脉给药外漏时，会出现皮肤肿胀、疼痛，甚至溃疡及坏死，让病人知道这些问题的严重性，以便及时报告医务人员。注射化疗
