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1、安全观察与沟通报告表观察区域: _观察日期: _观察时间: _时至_ 时观察人(签名): _员工的反应 员工的位置 个人防护装备工具和设备 程序人体工效学整洁观察到的人员的异常反应： 调整个人防护装备 改变原来的位置 重新安排工作 停止工作 接上地线 上锁挂牌 其他可能： 被撞击 被夹住 高处坠落 绊倒或滑倒 接触极端温度的物体 触电 接触、吸入或吞食有害物质 不合理的姿势 接触转动设备 搬运负荷过重 接触振动设备 其他未使用或未正确使用：是否完好 眼睛和脸部 耳部 头部 手和手臂 脚和腿部 呼吸系统 躯干 其他工具和设备： 不适合该作业 未正确使用 工具和设备本身不安 其他体系文件： 没有建
2、立 不适用 不可获取 员工不知道或不理解 没有遵照执行 其他办公室、操作和检维修环境： 是否符合人体工效学原则 重复的动作 躯体位置 姿势 工作场所 工作区域设计 工具和把手 照明 噪音 其他工作环境： 作业区域是否整洁有序 工作场所是否井然有序 材料及工具的摆放是否适当 其他 说明：没有不安全行为或状况的在类别上打，有不安全行为或状况的在相应位置打观察(请打印)可能造成的伤害(轻伤/重伤/死亡)、其他事故观察区域不安全行为或者状况的描述不安全行为的类别示例：办公室双脚离地坐在椅子上员工位置轻伤示例：维护车间员工在未佩戴眼睛保护装置的情况下执行打磨操作个人防护装备重伤示例：生产装置员工在转动设备没有切断电源的情况下，打开设备防护罩，维修设备程序死亡附录D：以上表为例安全观察与沟通结果统计表观察区域：_ 时间：_年_月_日观察类别可能造成的伤害(轻伤/重伤/死亡) 、其他事故全部的不安全行为和状态轻伤重伤死亡其他事故不安全行为数量不安全状态数量不安全行为/小时不安全状态/小时员工的反应00000000员工的位置1000100.10个人防护装备00000100.1工具和设备01001010程序00100000人体工效学00000000整洁00000000总计1110211.10.1
