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1、当2型糖尿病遇上非酒精性脂肪肝病 昆明市红云医院张迎春 病例介绍 患者 李某 女 69岁 因发现血糖升高2年 疲乏 体重减低2月就诊 患者于2年前体检发现血糖升高 空腹血糖8 9mmol L 未经规律诊断及治疗 近2月来出现疲乏 头昏 体重下降5公斤 无明显烦渴 多饮 多食 无头痛 无肢体麻木及活动受限 无黑朦 晕厥 既往史 患高血压32年 血压最高达160 100mmHg 口服 苯磺酸氨氯地平片5mg 日 否认病毒性肝炎病史 个人史 无抽烟 饮酒史 体格检查 体重68kg 身高1 60m BMI26 5Kg m2血压140 70mmHg 皮肤巩膜无黄染 口唇无发绀 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿
2、性罗音 心浊音界无扩大 心率74次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平软 全腹无压痛及反跳痛 肝脏脾脏未触及肿大 腹壁静脉无曲张 腹部移动性浊音阴性 双下肢无水肿 化验室检查 空腹血糖9 58mmol L 餐后随机血糖13 19mmol L HbA1c8 9mmol L 果糖胺3 05mmol L ICA IAA GADA 肝功能 总胆红素21umol L 直接胆红素9 6umol L 总蛋白75g L 白蛋白40g L 白 球蛋白1 14 丙氨酸转移酶137u L 门冬氨酸转移酶97u L 谷氨酰转肽酶55u L 血脂 总胆固醇6 4mmol L 甘油三脂1 9mmol L 低密
3、度脂蛋白胆固醇4 5mmol L 高密度脂蛋白胆固醇1 2mmol L 肾功能 尿素氮2 74mmol L 肌酐52umol L 化验室检查 尿常规 白细胞 酮体 阴性 尿糖 1 蛋白质 阴性 粪常规 正常 潜血 阴性 凝血四项 血浆凝血酶原时间 PT 活化部分凝血活酶时间 APTT 凝血酶时间 TT 纤维蛋白原 Fg 正常 病毒肝炎 辅助检查 心脏超声 心房心室无扩大 EF55 二尖瓣轻度返流 腹部超声 脂肪肝声像 胰脏 脾脏 肾脏未见异常 颈动脉血管超声 双侧颈总动脉内膜毛糙 临床诊断 1 2型糖尿病2 非酒精性脂肪性肝炎3 高血压2级 极高危4 高胆固醇血症 关于诊断的相关问题 2型糖尿
4、病 鉴别诊断 肝源性糖尿病 非酒精性脂肪性肝炎 肝源性糖尿病 肝源性糖尿病 各种肝病导致肝实质损害 诱发糖代谢紊乱 临床以高血糖 葡萄糖耐量减低为特征 继发于慢性肝实质损害发生的糖尿病 多发生于肝硬化失代偿 酒精性肝病 多数先有肝病症状及体征 乏力 食欲减退 腹胀 肝区不适或疼痛 恶心 呕吐等 体征 黄疸 肝掌 肝脏增大或缩小 脾脏增大 移动性浊音阳性等 继而出现血糖升高 实验室检查 肝功能多项指标异常如ALT AST增高 血清胆红素增加 血清前白蛋白降低 白蛋白降低 白 球蛋白比率倒置 凝血功能异常如PT延长 APTT延长等 肝功能受损对血糖的影响 正常情况下 当血糖升高时 肝脏通过促进糖原
5、合成 抑制糖异生稳定血糖 当肝功能明显异常时血糖升高的可能机制 1 葡萄糖激酶和糖原合成酶活性降低 使肝糖原合成减少 2 同时外周组织 包括肝细胞 脂肪细胞 肌细胞的胰岛素受体数量及亲和力降低 肝脏 肌肉脂肪组织对葡萄糖利用减少 3 肝硬化时 体内拮抗胰岛素的物质如胰高血糖素 生长激素水平增高 4 肝硬化时合并门脉高压及侧支循环 口服糖类直接通过侧支循环进入体循环 非酒精性脂肪肝病 定义 非酒精性脂肪性肝病 NAFLD 是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤 但患者无过量饮酒史 疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝 NAFL 非酒精性脂肪性肝炎 NASH 及其相关肝硬化和肝细胞癌
6、2型糖尿病和高脂血症患者非酒精性脂肪性肝病患病率分别为28 55 和27 92 非酒精性脂肪性肝病 NAFLD 的危险因素包括 高脂肪高热量膳食结构 多坐少动的生活方式 胰岛素抵抗 代谢综合征及其组分 肥胖 高血压 血脂紊乱和2型糖尿病 非酒精性脂肪性肝病诊断 临床诊断 明确非酒精性脂肪性肝病的诊断需符合以下3项条件 1 无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g 周 女性 70g 周 2 除外病毒性肝炎 药物性肝病 全胃肠外营养 肝豆状核变性 自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病 3 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 鉴于肝组织学诊断难以获得 1 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊
7、断标准且无其他原因可供解释 和 或 2 有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和 或 AST GGT持续增高半年以上 减肥和改善IR后 异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断 非酒精性脂肪性肝病诊断 1 非酒精性单纯性脂肪肝 NAFL 具备临床诊断标准1 3项 肝生物化学检查基本正常 影像学符合脂肪肝诊断标准 肝组织学符合单纯性脂肪肝诊断标准 2 非酒精性脂肪性肝炎 NASH 具备临床诊断标准1 3项 存在代谢综合征或不明原因血清ALT水平持续升高4周以上 影像学符合弥漫性脂肪肝诊断标准 肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准 NASH相关肝硬化和肝癌 具备临床诊断
8、标准1 3项 存在多源性代谢紊乱和脂肪肝病史 影像学符合肝硬化或肝癌诊断标准 肝组织学符合肝硬化或肝癌诊断标准 非酒精性脂肪肝病治疗措施 1 改变生活方式 改变饮食组分 建议低糖低脂的平衡膳食 减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量 中等量有氧运动 每周4次以上 累计锻炼时间至少150min2 控制体质量 减少腰围 合并肥胖的NAFLD患者如果改变生活方式6 12个月体质量未能降低5 以上3 改善胰岛素抵抗 纠正代谢紊乱 二甲双胍 噻唑烷二酮4 减少附加打击以免加重肝脏损害 避免接触肝毒物质 慎重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品 严禁过量饮酒 治疗方案的选择 1 血糖控
9、制方案的选择 口服降糖药物 二甲双胍 磺脲类 糖苷酶抑制剂 胰岛素 2 调脂药物的选择 他汀类 贝特类 依折麦布 3 保肝药物需要使用吗 4 降压药物的选择 保肝药物的使用 保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化 保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于以下情况 1 肝组织学确诊的NASH患者 2 临床特征 实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和 或 进展性肝纤维化者 例如合并血清转氨酶增高 代谢综合征 2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病患者 3 拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者 合理选用多烯磷脂酰胆碱 水飞蓟素 宾 甘草酸制剂 双环醇 维生素E 熊去氧胆酸 S2腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等 治疗 门冬胰岛素30针早8u 晚6u餐前皮下注射 还原性谷胱甘肽1 2静滴QD 多烯磷脂酰胆碱胶囊2粒TID坎地沙坦酯片4mgQM 苯磺酸左旋氨氯地平片2 5mgQM 住院期间肝功能指标变化 出院治疗 门冬胰岛素30针早8u 晚6u餐前皮下注射 多烯磷脂酰胆碱胶囊2粒TID 坎地沙坦酯片4mgQM 苯磺酸左旋氨氯地平片2 5mgQM 出院后续肝功能变化 出院后续肝功能变化 后续治疗 2016年11月18日停门冬胰岛素30针 改为盐酸二甲双胍片0 25potid 坎地沙坦片4mgpoqm苯磺酸左旋氨氯地平片2 5mgpoqm 阿托伐他汀钙片10mgqn 谢谢聆听
