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1、 个案护理报告题 目 一例乳腺癌患者的个案护理报告 姓 名 学 校 科 室 指导教师 一例关于乳腺癌患者的个案护理 【摘要】对一例乳腺癌患者的病例进行回顾性分析。根据患者的护理问题我们采取了心理护理，营养支持，病情观察等护理措施后，患者逐渐恢复健康。【关键词】 乳腺癌；手术；护理一、 引言乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，也是女性最常见的癌症死亡原因在我国，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，部分大城市报告乳腺癌占恶性肿瘤首位。【病因】 乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素，而大多数乳
2、腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。目前认为与下列因素有关： 激素作用：乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，45-50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高有关。 家族史：乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者的发病率危险性是普通人群的2-3倍。 月经婚育史：月经初潮早(55岁)；未婚，未育，晚育，未哺乳及初次足月产年龄较大者发病机会增加。 乳腺良性疾病：患乳腺良性疾病未及时诊治；经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生；胸部接
3、受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素等可能与本病有关。 饮食与营养：营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。 环境与生活方式：如北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居到高发地区后，第二、三代移民的发病率逐渐升高。【临床表现】早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。1.乳腺肿块80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液非妊
4、娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。3.皮肤改变乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围
5、的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。4.乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Pagets病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。5.腋窝淋巴结肿大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。二、 临床资料我科于2016年1月17日收治一例乳腺癌患者，经全体医护人员的治疗和护
6、理，患者的健康状态逐渐好转，现将护理体会报告如下。 患者，女性，46岁，于2016年1月17日入院，患者主诉发现右乳肿块一年。患者一年前无意中发现右乳肿块，伴有疼痛，无红肿发热等不适，曾服用药物治疗，效果不明显。一年来，肿块无明显增大，症状无明显改变。为进一步治疗来我院，2016-1-7我院B超示：双侧乳腺增生，右乳多发实性结节，部分形态不规则，部分内伴钙化。2016-1-12我院穿刺病理示：右乳浸润性癌2。门诊以“右乳肿块”收治入院。入院查体：T:36.8，P:84次分，R:19次分，BP：116/77,神志清楚。双侧乳房对称，双侧乳头无凹陷，右乳外上可扪及大小约1.0*1.0cm肿块，质硬
7、，界不清4。患者1月7日超声心电图检查提示：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。患者X线检查报告所见：胸廓对称，气管居中，双肺野清晰，双肺门阴影不大，心影大小，形态未见异常，双膈面光滑，双肋膈角锐利，心肺膈未见明显异常。患者彩色多普勒超声所见肝胆脾胰形态正常。患者实验室检查肿瘤标志物显示：糖类抗原72-4，NSE均高于正常值。患者于1月18日全麻下行乳腺改良根治术，术后返回病房，给予患者一级护理，暂禁饮食，回病房后去枕平卧位，给予持续心电监护与吸氧，保持各管道通畅。术后给予患者营养支持、提高免疫力、改善缺血，护胃等治疗，患者病情逐渐稳定。三、 护理【术前护理】3.1 .1护理诊断：焦虑 与患者对癌
8、症的恐惧、担心手术有关。 护理目标：使患者的焦虑情绪得到改善。 护理措施：1、 主动与患者交谈，解释乳腺癌手术治疗的必要性和重要性，鼓励患者表达自身感受并掌握自我放松的方法，增强患者对手术治疗的信心。2、列举一些治疗效果明显的患者的例子，帮患者树立战胜疾病的信心。3、此外还应取得患者家属的理解与支持，通过亲人的鼓励与安慰以利于患者积极配合治疗和护理。 护理评价：患者的焦虑情绪得到改善。3.1.2 护理诊断：知识缺乏 缺乏有关乳腺疾病治疗的知识 护理目标：使病人对自己的疾病治疗方法有所了解。 护理措施：消除患者对癌症的恐惧，向患者讲解疾病的相关知识，以及疾病的治疗方法，告知患者近年来该疾病的治疗
9、预后所取得的好的疗效，有条件请同病情的病友与其一起交流经验。 护理评价：病人对疾病的知识有所认识。3.1.3 护理诊断：感染 与患者免疫力下降、营养不良、侵入性操作有关。 护理目标：减少患者感染的危险。 护理措施：1、保持床单位干净、整洁，保持室内空气清新，每日开窗通风两次，每次2030分钟，定期房间消毒。2、做各项护理及操作时注意无菌原则。3、加强皮肤护理。4、术前68个小时禁食禁水，术日晨放置尿管，避免手术时感染3。 护理评价：患者没有发生感染。【术后护理】（1） 护理诊断：疼痛 与患者手术后切口有关。护理目标：患者掌握疼痛评分量表的使用，疼痛得到缓解。护理措施：1. 对患者疼痛的性质，部
10、位，持续时间等进行评估，教会患者疼痛评分量表的使用，并对其疼痛评分；2. 多陪伴患者，倾听患者诉说，给予其心理支持，有针对性地对其进行心理干预，加强心理护理；3. 指导患者用转移注意力，看书，听音乐等方法来减轻焦虑，缓解疼痛；遵医嘱予以药物止痛。护理评价：患者掌握了疼痛评分量表的使用，诉疼痛缓解。（2）护理诊断：有组织完整性受损的危险 与留置引流管，患侧上肢淋巴引流不畅等有关。 护理目标：手术创面愈合良好，无组织完整性受损的情况发生。 护理措施：1. 患者术后麻醉清醒后取半卧位，鼓励患者适量翻身活动，预防压疮。2. 妥善固定好引流管，保持引流通畅，动态监测引流液的量，颜色及性状并记录。3. 密
11、切观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液等情况，一旦出现，立即报告医生，及时处理。4. 观察皮瓣和患侧上肢远端血液循环，出现皮瓣颜色暗红，皮肤发绀等请况，立即报告医生及时处理。护理评价：患者没有组织完整性受损的情况发生。（3）护理诊断：潜在并发症：出血，皮瓣坏死，感染，患侧上肢肿胀等 护理目标：患者无术后并发症的发生。 护理措施：1 严密观察生命体征变化，观察伤口敷料渗血，渗液情况，并予以记录。2 做好伤口的护理，有效包扎，观察患侧上肢远端血液循环和上肢肿胀情况，一旦出现异常，立即报告及时处理。3 做好引流管的护理，保证引流通畅。 护理评价：患者无并发症发生。（4）护理诊断：知识缺乏 缺乏有关术后
12、患肢功能锻炼的知识。 护理目标：患者能复述患肢功能锻炼的知识且能进行功能锻炼。 护理措施：指导患者按照下列康复锻炼步骤进行锻炼，循序渐进，持之以恒。1. 术后当天指导患者进行患肢的伸指，握拳和转腕运动，每次1分钟，每天3-5次。2. 术后1-3天指导患者开始增加肘关节的屈伸运动，每次2分钟，每天3-5次。3. 术后4-6天开始练习用手掌摸对侧肩膀和同侧耳廓的动作，每次2分钟，每天3-5次。4. 术后7-8天指导患者开始用键侧手帮助患侧手做向上抬举动作，直至超过头顶，每次3分钟，每天3-5次。5. 术后9-10开始进行梳头练习，并用患肢的手指顺着贴在墙上的标尺渐渐向上爬行，逐步提高，每次3-5分
13、钟，每天3-5次。6. 术后11-14天开始指导患者使患侧手掌越过头顶，尽可能摸到对侧耳廓，每次3-5分钟，每天3-5次。7. 拆线后加强肩关节的活动，鼓励患者做画圈及滑轮运动，双手合并向前，向上伸直练习，接触背部练习手臂外展旋转练习等，以增加肩关节活动范围，锻炼和恢复患肢功能。护理评价：患者掌握功能锻炼方法，并能按照此方法坚持功能锻炼。四、 健康教育1. 近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。2. 避孕：术后5年类避免妊娠，防止乳腺癌复发。3. 坚持放疗，化疗：放疗期间应注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。化疗期间定期检查肝、肾功能，每次化疗前1日或当日查血白细胞计数，化
14、疗后5-7日复查，若白细胞计数3*109/L，需及时就诊。放疗、化疗期间因抵抗力低，应少到公共场所，以减少感染机会；加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机体免疫力。4. 乳房定期检查：术后每月自查乳房至少一次，以便早期发现复发征象，具体方法如下：视诊：站在镜前取各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举至于头后），观察双侧乳房大小和外形是否对称，有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变，有无乳头回缩或抬高等。触诊：乳房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下进行触诊。一侧手的示指、中指和无名指并拢，用指腹在对侧乳房上进行环形触摸，要有一定压力。从乳房
15、的外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝有无肿块，乳头有无溢液。若发现肿块和溢液，应及时到医院做进一步检查。五、 体会乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤，患者得知自己患了癌症后心情往往十分低落，甚至绝望，因此对患者采取心理护理，营养支持，病情观察等护理措施十分必要，是患者预后状况的重要保障。现代社会，为了保持健康，我们应定期进行健康体检，养好良好的生活卫生习惯，保持积极向上的乐观态度。同时作为医护人员，面对患者，我们应该一视同仁，用我们精湛的技术护理好每一位患者，明白患者真正需要的是什么，让患者对疾病预后充满信心，早日出院。从本次个案护理中我学会了如何将理论与实践相结合，在实践中遇到的问题能够及时得到解决
