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1、浅谈呼吸机SIMV模式 岳阳市二人民医院 1 呼吸机治疗目的 生理学目标1 维持适当的通气和交换2 改善肺顺应性3 减轻呼吸肌负荷 临床治疗学目标1 纠正低氧血症2 缓解呼吸窘迫3 预防或治疗肺不张4 改善呼吸肌疲劳5 保障镇静剂和肌松剂安全应用6 维持胸壁的稳定性 2 机械通气的四个时相 调节呼吸机 其实就是调节这四个方面的参数 3 触发 触发 呼吸机获取指令并启动送气 触发 吸气阀打开 呼吸机开始送气 患者开始吸气 呼吸机记录一次 呼吸 P T 0 4 四种通气方式 不同的模式实际上就是控制 辅助 支持和自主呼吸按照不同规则的组合 5 CMV IPPV SIMV MMV BIPAP CPA
2、P SPONT PCV VCV APRV PLV PS ASB ILV PRVC VAPS PAV Modes BreathTypeandVentilatorSettings 6 万能模式SIMV simultaneousintermittentmandatoryventilation 同步间歇指令通气 synchronizcdintermittentmandatoryventilation 同步间歇性强制换气 7 SIMV概述 SIMV 全称是SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation 同步间歇指令通气 并非独立模式 指令通气 A C 与自主呼吸
3、 S 混合模式A C IMV 触发时间窗 SIMVSIMV模式间歇地给予指令通气 以保证病人有一个最低的通气支持 指令通气能与病人自主呼吸同步 在两次指令通气的间歇期 允许病人 自由呼吸 8 SIMV实现规则 触发窗 triggerwindow SIMV最具特色的设计S触发窗是SIMV与IMV最大区别 最大特色点 减少两种模式并存人机协调I间歇期允许自由呼吸 现在多加PSV组合M强制通气最低通气支持人机协调性差 自主呼吸强 不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同 目前绝大多数呼吸机上都由VSIMV PSV组合 触发窗 triggerwindow SIMV最具特色的设计 9 呼吸机的参数
4、时间参数容量参数压力参数 10 SIMV PSV SetPSlevel PSBreath Flow cycled Time sec 11 时间参数 呼吸频率 f 吸呼比 I E 吸气时间Ti s 呼气时间Te s 屏气时间TP s 是吸气时间的一部份 一般不超过呼吸周期的20 12 容量参数 分钟通气量 MinuteVolume MV 潮气量 TidalVolume VT VTI VTE吸气流量 F l s 是一个动态物理参数 峰值流速Fpeak 影响吸呼比叹气 深吸气 Sign 1 5或2倍的VT 100次 流量触发灵敏度 Trigger L min 13 呼吸机参数设置 潮气量 VT 12
5、ml kg ARDS时6 8ml idealkg呼吸频率 RR 12 18次 分每分通气量 呼吸频率 潮气量正常成人约为6 9L 14 压力参数 吸气压力水平 Pi 吸气末正压 Pplateau 呼气末正压 PEEP 平均气道压 Pmean 气道峰压 Ppeak 压力触发灵敏度 PT PS支持压力 通过病人自主呼吸频率和病人所需潮气量来设定 维持在15 25次 min 6 12ml kg 15 呼吸机参数设置 呼气末正压 PEEP 目的 增加肺容积提高平均气道压力改善氧合原则 应选择最佳呼气末正压 即获得最大氧输送的呼气末正压水平 16 呼吸机参数设置 触发灵敏度流量触发灵敏度 1to 3L
6、min 流量触发时 呼吸机响应时间 100ms 压力触发灵敏度 1to 2cmH2O 压力触发时 呼吸机响应病人触发时间要长于流量触发 很难低于110 120ms 故一般认为其呼吸功耗大于流量触发 触发灵敏度的设置原则为 在避免假触发的情况下尽可能小 17 呼吸机参数设置 吸入气氧浓度 FiO2 能维持理想PaO2的最低FiO2常压下 吸入FiO2小于0 4或吸入气氧分压小于280mmHg是安全的 FiO2在0 5 0 6时 可能引起氧中毒 FiO2大于0 6时 肯定有氧毒性 治疗时间不宜超过48小时 纯氧的吸入时间一般不应超过24小时 18 呼吸机参数设置 波形常见波形有四种 方波 减速波
7、加速波和正弦波目前临床应用最多的是减速波 减速波的优点 降低气道峰压 气道阻力改善肺顺应性 改善气体分布不会降低心输出量和产生其它血流动力改变 19 举例 VSIMV PSV模式 潮气量设为450ml 吸气时间1s 吸呼比1 2 呼吸频率 此处即指SIMV频率 10次 分 PS设为12cmH2O 以理想状态忽略触发窗造成的时间延迟 那么呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气 与患者的自主吸气努力同步 整个周期时间为3秒钟 根据吸气时间和吸呼比可得 完成一次强制通气后 到下一次强制通气到来前 还剩余3秒钟时间 那么在这段时间内患者有自主吸气触发呼吸机 得到的就是12cmH2O的压力
8、支持通气 20 SIMV模式的优点 万能 1 自主呼吸和指令结合 保证有效通气2 保留自主呼吸 减少人机抵抗 减少镇静剂肌松剂使用降低平均气道压3 根据病人自主TV f MV 调节参数利于呼吸机锻炼 预防呼吸机萎缩 4 PaCO2过高或过低时 病人通过自主呼吸调整 减少发生通气不足和过度机会 21 误区之一 SIMV模式下人机协调性好 某些研究结果提示 如果将SIMV的强制通气频率降低到提供大约50 的分钟通气量时 请注意这个界限 我们实际临床应用中常常就是这么做的 患者实际的呼吸功消耗与完全没有这些支持时是一样的 作为一个正常人的呼吸中枢 在外界因素没有剧烈变化的时候 它所习惯的工作方式是规
9、则而有节奏的 然而这种规则在SIMV模式下被完全打破了 还有很多原因会造成SIMV模式下的人机不协调 如强制通气对自主呼吸节奏的干扰 呼吸堆积 效应的出现 触发窗的存在造成的呼吸节律变化等等 22 误区之二 SIMV有利于脱机 SIMV模式应用的范围很广 当患者完全没有自主呼吸的时候可以把频率设高一些 控制通气为主 随着患者病情好转 自主呼吸能力逐渐增强 适当把频率往下降 降到6次 分以下的时候改为PSV或者考虑直接脱机 SIMV最大的好处就是可以锻炼患者的呼吸肌功能 促进脱机 至少到目前为止 尚没有看到任何循证医学证据支持SIMV在脱机方面有任何优势 反而倒是负面的结果占了上风 有两个业内非
10、常有影响力的大腕 Brochard和Esterban曾经进行了两项对照研究 比较SIMV T piece和PSV三种脱机方式的优劣 Brochard的结果是PSV T piece SIMV 而Esterban的结果是T piece PSV SIMV 23 误区之三 SIMV模式设置很方便 实例 一个病人在用V SIMV模式 频率10次 分 潮气量450ml 平台压大概在20cmH2O左右 PS水平设置在12cmH2O 支持通气下潮气量大概在300ml左右 总的呼吸频率25次 分以上 患者感觉不适 这设置有问题吗 我觉得有问题 别说病人 就说我们自己吧 如果让你呼吸的时候深一口浅一口的 你能舒服
11、吗 很多时候遇到上述的情况 把PS水平提高一点 或者把强制通气的潮气量降低一点 问题就迎刃而解 再看呼吸频率 solosheep提到把SIMV频率放在12 14次 分左右效果最好 有一定道理 但也要分情况而定 有些应用SIMV的病人 频率设置在12次 分的时候 出现脱机困难 原来在白天患者神志清醒时 自主呼吸能力较强 能够有效触发呼吸机 既有辅助通气 也有支持通气 看不出任何问题 但到了晚上患者入睡以后 自主呼吸能力减弱 12次 分的呼吸频率完全能够满足患者的通气需要 通气方式完全变成辅助通气 甚至有的病人连触发呼吸机的努力都没有 彻底成为控制通气 病人就这样处于白天 锻炼 8小时 晚上 休息 16小时的状态 24 总结 并非万能 目前还没有一个所谓 完美 的通气模式瑕不掩瑜 所有呼吸机基本配备 医生最喜欢之一没有最好的通气模式但有最好的医生 25
