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1、胸部及肺检查 重庆医科大学附属第二医院呼吸内科李长毅主治医师 概论 胸部指颈部以下和腹部以上的区域 胸部由12个胸椎和12对肋骨 锁骨及胸骨组成 其前部较短 背部稍长 胸部检查采用常规的一般的物理检查外 目前已广泛用于临床的检查方法有X线检查 肺功能检查 纤维支气管镜检查 胸腔镜检查等 传统的胸部物理检查包括视诊 触诊 叩诊和听诊四个部分 检查注意事项 检查应在温暖和光线充足的环境中进行 应尽可能暴露患者全部胸廓 视病情或检查需要 患者可采取坐位或卧位 按视 触 叩 听顺序进行全面检查 检查顺序 一般为前胸部及两侧胸部 再为背部 前胸部的体表标志侧胸部的体表标志后胸部的体表标志肺和胸膜的界限
2、胸部的体表标志 前胸部的体表标志 胸骨柄 胸骨上端略呈六角形的骨块 左右同锁骨胸骨端相连胸骨上切迹 胸骨柄上端剑突 胸骨体下方的突出部分腹上角 左右肋弓在胸骨下端合形成的夹角 胸骨角 Louis角 位于胸骨上切迹下约5厘米 由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成 两侧与第二肋软骨连接支气管分叉标志心房上缘标志上下纵隔交界标志相当于第五胸椎水平 前胸部的体表标志 肋骨 共12对 由后上方向前下方倾斜肋间隙 两个肋骨之间的间隙胸骨上窝 为胸骨柄上方的凹陷处锁骨上窝 为锁骨上方的凹陷处锁骨下窝 为锁骨下方的凹陷处 下界为第三肋骨下缘 前胸部的体表标志 前正中线 为通过胸骨正中的垂直线 锁骨中线 锁骨肩
3、峰端和胸骨端中点的垂直线 胸骨线 胸骨边缘 胸骨旁线 胸骨线和锁骨中线的中点 腋窝 上肢内侧和胸壁相连的凹陷处部 腋前线 通过腋窝前皱襞沿侧胸壁向下的垂直线 腋后线 腋窝后皱襞腋中线 自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线 侧胸部的体表标志 后胸部的体表标志 肩胛骨 位于后胸壁第二八肋骨之间 肩胛骨的最下端称肩胛下角脊柱棘突 后正中线的标志肋脊角 为12肋骨和脊柱形成的夹角 后胸部的体表标志 后正中线 为通过椎骨棘突的垂直线肩胛线 肩胛下角线 为两臂自然下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线 后胸部的体表标志 肩胛上区 为肩胛冈以上的区域 外上界为斜方肌的上缘肩胛下区 为两肩胛下角的连线
4、同第12胸椎水平线之间的区域 肩胛间区 为两肩胛骨内缘之间的区域 Posteriorlandmarks C7 左肺通过斜裂分为上叶和下叶右肺通过水平裂和斜裂分为上叶 中叶和下叶 肺和胸膜的界限 肺的分叶 叶间裂走行 后正中线T3腋后线4thrib前6thrib3thrib 肺界 肺界 肺尖肺上界肺外侧界肺内侧界肺下界 胸膜及肺体表投影 胸膜及胸膜腔 壁层胸膜 覆盖在胸廓内面 膈上面及纵隔的胸膜脏层胸膜 覆盖在肺表面的胸膜胸膜腔 胸膜的脏 壁层胸膜在肺根部互相反折延续 围成两个潜在的无气空腔肋膈窦 每侧的肋胸膜和膈胸膜于肺下界以下的转折处形成肋膈窦 呼吸运动 肺牵张反射概念 由肺扩张或肺萎陷所引
5、起的吸气抑制或兴奋的反射肺扩张反射 吸气 肺扩张 肺牵张感受器 迷走神经 抑制延髓吸气中枢 切断吸气 转入呼气 呼吸反射 吸气产生机制 呼吸肌收缩 膈肌 肋间肌 胸廓增大 胸腔容积增大 膈肌下降腹腔容积减小 胸膜腔内负压增大 肺扩张 肺内压力下降空气经气管 支气管进入肺泡 外呼吸结束 换气 氧气进入肺泡毛细血管 二氧化碳进入肺泡 呼气产生机制 胸廓 肺弹性回缩膈肌舒张上升胸膜腔内负压降低 肺内压力上升肺泡的二氧化碳排出 体液调节 中枢化学感受器 延髓腹外浅表部位外周化学感受器 颈动脉体和主动脉体二氧化碳 直接刺激外周化学感受器 间接刺激中枢化学感受器氢离子 同时作用外周和中枢化学感受器 是中枢
6、的唯一有效刺激缺氧 抑制中枢化学感受器 刺激外周化学感受器 胸壁胸廓呼吸运动呼吸频率呼吸深度呼吸节律 胸部视诊 胸壁 应注意营养状态 皮肤 淋巴结和骨骼肌发育 还应检查以下各项 1 静脉正常胸壁无明显静脉可见 当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时 胸壁静脉可充盈或曲张 2 皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿 3 胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁软组织炎患者 胸壁受累的局部可有压痛 4 肋间隙肋间隙有无回缩或膨隆 胸部视诊 胸部视诊 正常胸廓 两侧对称 椭圆形 双肩水平 锁骨稍突出 锁骨上下稍塌陷成年人前后径同左右径比例约为2 3 小儿和老年人前后径略小于
7、左右径或几乎相等 胸廓 扁平胸 表现 胸廓呈扁平型 前后径不到左右径的一半 胸部视诊 胸部视诊 常见于阻塞性肺气肿病人 表现 前后径增加 同前后径相等或超过左右径肋间隙增宽 饱满肋骨的斜度变小 其于脊柱的夹角常大于45度腹上角增大 且呼吸时改变不明显 桶状胸 佝偻病胸 佝偻病串珠 佝偻病串珠 沿胸骨两侧各肋软骨和肋骨交界处常隆起 形成串珠状 佝偻病胸 鸡胸 鸡胸 胸廓的前后径略长于左右径 上下距离较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁肋骨凹陷 胸部视诊 佝偻病胸 佝偻病胸 漏斗胸 胸骨剑突处显著内陷 形似漏斗 佝偻病胸 肋膈沟 肋膈沟 下胸部前面的肋骨常外翻 沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带
8、胸部视诊 胸廓一侧变形胸廓局部隆起 见于心脏明显肿大 心包大量积液 主动脉瘤及胸壁或胸内肿瘤 此外还见于肋软骨炎和肋骨骨折脊柱畸形 胸廓畸形 胸廓及脊柱畸形 呼吸运动 正常呼吸节律的维持呼吸过程呼吸运动的分类呼吸困难的分类 胸部视诊 呼吸过程 呼吸运动是通过膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的 胸廓随呼吸运动的扩大和缩小 从而带动肺的扩张和收缩 吸气主动运动 胸廓前部肋骨向上外方移动 膈肌收缩下移 胸廓增大 胸膜腔内负压增高 肺扩张 完成吸气活动 胸部视诊 腹式呼吸 正常男性和儿童以膈肌运动为主 胸廓下部及上腹部的动度较大胸式呼吸 女性以肋间肌的运动为主异常情况 胸式呼吸 腹式呼吸 胸式呼吸 腹式呼
9、吸 呼吸运动的分类 呼吸困难的分类 呼吸运动 吸气性呼吸困难 三凹征 threedepressionsign 见于上呼吸道气道阻塞 如肿瘤或异物呼气性呼吸困难 常见哮喘及COPD混合性呼吸困难 呼吸困难常见疾病 特点和伴随症状 疾病呼吸困难其他伴随症状哮喘发作性 两次发作期间无症状喘息 胸闷 咳嗽 咳痰肺炎逐渐起病 劳力性咳嗽 咳痰 胸痛肺水肿突然出现 常有诱因 咳嗽 端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难肺纤维化进行性加重干咳 呼吸增快气胸突然发作常有胸痛肺气肿逐渐起病 进行性加重可有咳嗽及基础疾病表现慢性支气管炎感染等可以加重慢性咳嗽 咳痰肥胖劳力性 呼吸频率 正常频率 12 20次 分呼吸过速 2
10、0次 分 见于发热 疼痛 贫血 心力衰竭等疾病呼吸过缓 12次 分 镇静或麻醉剂过量 颅内高压 胸部视诊 呼吸深度 呼吸变浅快 见于呼吸肌麻痹 严重腹涨 腹水和肥胖以及肺部疾病如肺炎 胸膜炎大量胸水和气胸呼吸变深快 剧烈运动 情绪激动或紧张呼吸变深慢 表现为深而慢的呼吸 亦称Kussmaul呼吸 多见于糖尿病酮中毒和尿毒郑酸中毒 其原因与严重代谢性酸中毒有关 胸部视诊 呼吸节律 潮式呼吸 亦称陈 施cheyne stokes 呼吸 是一种由浅慢逐渐变为深快 然后再由深慢转为浅慢 随后出现一段呼吸暂停 见于药物导致的呼吸抑制 大脑损伤 尤其是脑皮质水平 充血性心力衰竭产生原因 胸部视诊 呼吸节律
11、 间停呼吸 亦称比奥Biots呼吸 表现为有规律呼吸几次后 突然停止一段时间 又开始呼吸见于中枢系统疾病以及某些中毒 多于临终前发生 胸部视诊Inspection 呼吸节律 抑制性呼吸 吸气相突然中断 呼吸较正常浅快 多见于急性胸膜炎 胸膜恶性肿瘤 肋骨骨折及胸外伤 叹息样呼吸 表现为在一段正常呼吸节律中间插入一次深大呼吸 并常伴有叹息声 见于神经衰弱 精神紧张或抑郁症 胸部视诊 常见异常呼吸类型病因和特点 类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停止Biots呼吸规则呼吸后出现长颅内高压 药物呼吸抑制 周期呼吸停止又开始呼吸大脑损害 特别是延髓呼吸中枢 潮式呼吸不规则呼吸呈周期性 呼心力衰竭 药物呼
12、吸抑制 大脑损伤吸频率和深度逐渐增加 通常在脑皮质水平 和逐渐减少至暂停交替出现Kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒 胸部触诊 胸廓扩张度 thoracicexpansion 语音震颤 vocalfremitus 胸膜摩擦感 pleuralfrictionfremitus palpation 呼吸运动 胸廓扩张度 前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓下面的前侧部 左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突 拇指尖在前正中线两侧对称部位 而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁 胸部触诊 呼吸运动 胸廓扩张度 后胸廓扩张度的测定 将两手分别平置在患者背部 约第十肋骨水平 拇指同中线平行 并将两侧皮肤向中线轻推
13、胸部触诊 胸廓扩张度异常情况 胸廓扩张受限 常见于大量胸腔积液 气胸 胸膜增厚以及肺不张等疾病 语音震颤 触觉语颤 定义 为被检查者发出语音时 声波起源于喉部 沿气管 支气管 肺泡传到胸壁所引起的共鸣的振动 可以由检查者的手触及检查方法 影响因素 前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部强 异常情况语颤减弱 肺气肿 肺不张 胸腔积液或气胸 支气管阻塞 如肿瘤导致阻塞性肺炎 皮下气肿语颤增强 肺炎 空洞性肺结核 大片肺梗死 胸部触诊 语音震颤 语音震颤检查部位及顺序 胸膜摩擦感 定义 急行胸膜炎时 因纤维蛋白沉着于两层胸膜 使其表面变得粗糙 呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦 可以有检查者的手感觉到 检
14、查方法通常在吸 呼两相均可触及 但有时只能在吸气相末触及 有如皮革相互摩擦的感觉 胸部触诊 胸部叩诊 叩诊方法叩诊音分类正常叩诊音异常叩诊音 叩诊方法 分类 间接叩诊 直接叩诊病人体位叩诊顺序 胸部叩诊 叩诊音分类 清音 鼓音 过清音 浊音 实音 胸部叩诊 正常叩诊音 1 正常胸部叩诊音 胸部叩诊 肺部定界叩诊 如何叩 肺上界 Kronig峡 肺前界肺下界肺下界移动范围 胸部叩诊 正常叩诊音 2 异常叩诊音 正常肺脏部位清音 出现浊音 实音 过清音 鼓音即为异常呼吸音 异常浊音或实音 肺大面积含气减少 如肺炎 肺不张 肺结核 水肿 肺内占位过清音 肺含气增多 如 典型肺气肿鼓音 最多见于气胸
15、其次空腔病变近胸壁空瓮音 巨大空腔 位置表浅且壁薄者或张力性气胸 特点 鼓音带金属音 胸部叩诊 胸部听诊 检查方法 上下 左右 对称比较正常呼吸音 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音 听诊位置听诊顺序 胸部听诊 检查方法 气管呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 胸部听诊 正常呼吸音 异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音 管状呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音 胸部听诊 异常呼吸音 病理性呼吸音 啰音 概念分类湿啰音干啰音啰音比较表 胸部听诊 分类 啰音 湿啰音 水泡音 产生机制特点分类痰鸣粗湿啰音中湿啰音细湿啰音捻发音临床意义 啰音 干啰
16、音 产生机制特点分类喘鸣低调干罗音高调干罗音临床意义 啰音 啰音比较表 啰音 语音共振 产生机制检查方法临床意义 胸部听诊 胸膜摩擦音 产生机制特点临床意义 胸部听诊 大叶性肺炎 概述症状体征 慢性支气管炎并肺气肿 概述病理改变症状体征 支气管哮喘 概述症状体征 胸腔积液 概述病因症状体征 气胸 概述症状体征 谢谢 肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音 异常呼吸音 异常肺泡呼吸音 又称管状呼吸音发生原因 异常呼吸音 异常支气管呼吸音 发生原因特点 异常呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音 产生机制特点听诊部位影响因素 正常呼吸音 肺泡呼吸音 支气管呼吸音 产生机制特点听诊部位 正常呼吸音 支气管肺泡呼吸音 又称混合性呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点听诊部位 正常呼吸音 Posteriorlandmarks
