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1、2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读 仅供医疗专业人士进行医学科学交流 不可用于推广目的 审批号 437720 022 有效期至2017年6月7日 2020 6 11 1 2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南公布 执笔者 韩雅玲院士发起单位 心血管病学分会介入心脏病学组中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 2020 6 11 2 新指南的重要更新 概述 优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后
2、管理 2020 6 11 3 新指南推荐优化了早期危险评分系统 新增推荐 推荐级别降低 推荐级别升高 新增推荐 CABG 冠状动脉旁路移植术 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 MACCE 主要不良心脑血管事件 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 2020 6 11 4 危险评分系统更新特点及原因 CABG 冠状动脉旁路移植术 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 2020 6 11 5 中国研究 无保护LM PCI患者 SYNTAXII预测预后远期死亡较SYNTAX更具价
3、值 SYNTAXII与SYNTAX预测远期死亡的曲线下面积 AUC 单中心 前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患者 术前应用SYNTAXII评分或其他评分对患者的基线特征进行评估 术后平均随访4 4年 评估不同评分对患者全因死亡的影响 1 特异性 敏感性 基线SYNTAX评分 基线SYNTAXII评分 0 694 0 591 XuB etal JAmCollCardiolIntv2014 7 1128 37 SS II较SS更好预测LM PCI的远期死亡 c 统计 SS 0 591vsSS II 0 694 P 0 0001 多变量分析 SS II是LM PCI远期死亡的强独
4、立预测因子 HR 1 76 1 10 2 82 P 0 02 P 0 0001 LM PCI 左主干病变经皮冠状动脉介入治疗 2020 6 11 6 另一项中国研究 无保护LM PCI患者NERSII预测不良心脏事件发生率优于SYNTAX NERS NERSII SYNTAX评分预测MACE的曲线下面积 AUC NERSII 19是累积MACE事件和支架血栓的唯一独立预测因子 MACE HR 3 27 1 86 5 23 P 0 001 支架血栓 OR 22 15 12 47 57 92 P 0 001 真阳性率 敏感性 假阳性率 1 特异性 1年MACE 前瞻性 多中心注册研究 入选1 46
5、3例无保护左主干植入DES的患者 评估NERSII评分与传统NERS评分及SYNTAX评分相比对1年主要不良心脏事件的预测能力 主要终点 术后1年MACE 包括心肌梗死 心源性死亡和靶血管血运重建 Shao LiangChen etal JAmCollCardiolIntv 2013 6 1233 41 LM PCI 左主干病变经皮冠状动脉介入治疗 2020 6 11 7 新指南的重要更新 概述 优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理 2020 6 11 8 SCAD 优化患者血运重建的推荐 低中危患者PCI推荐
6、级别升高 SCAD患者血运重建推荐 SCAD患者血运重建方法推荐 对合并左主干和 或 前降支近段病变 多支血管病变患者 根据SYNTAX评分 I B 和SYNTAXII评分 IIa B 评估中 远期风险 选择合适的血运重建策略 建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据 狭窄 90 时 可直接干预 当病变直径狭窄 90 时 建议仅对有相应缺血证据 或FFR 0 8的病变进行干预 a冠状动脉直径狭窄 90 并有缺血证据 或FFR 0 8 SCAD 稳定性冠心病 FFR 血流储备分数 LVEF 左心室射血分数 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CABG 冠状动脉旁路移植术 证据水平增加 增加冠脉
7、狭窄程度和LVEF描述的具体数值 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 2020 6 11 9 NSTE ACS 强调早期诊断的重要性 推荐使用hs cTn快速确诊和排除NSTE ACS 在无心电图ST段抬高的前提下 推荐使用高敏肌钙蛋白 hs cTn 检测作为早期诊断工具之一 并在60min内获取检测结果 I A 根据即刻和1hhs cTn水平快速诊断或排除NSTEMI 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 NSTE ACS 非ST段抬高型急性冠脉综合征 NSTEMI 非ST段抬高型心肌梗死 20
8、20 6 11 10 NSTE ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐 eGFR 估算的肾小球滤过率 estimatedglomerularfiltrationrate LVEF 左室射血分数 CABG 冠状动脉旁路移植术 细化紧急冠脉造影人群 推荐级别升高 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 2020 6 11 11 非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运 新增 极高危 建议立即转运至PCI中心行紧急PCI 高危 建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI 中危 建议转运至PCI中心 发病72h内行延迟PCI 低危 考虑转运行PCI或药物保
9、守治疗 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 2020 6 11 12 2015ESC指南 NSTE ACS危险分层 介入时机 转运策略 诊断NSTE ACS PCI中心 非PCI中心 极高危 极高危 立即转运至PCI中心 高危 高危 24小时内转运至PCI中心 转运 中危 中危 低危 低危 可选转运 风险分层 治疗选择 紧急介入 2h 早期介入 24h 介入 72h 先行非侵入性检查 再决定是否侵入检查 ESC 欧洲心脏病学会 NSTE ACS 非ST抬高型急性冠脉综合征 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 RoffiM
10、 etal EuropeanHeartJournal 2016 37 267 315 2020 6 11 13 STEMI 直接PCI是首选 减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题 应尽量缩短首次医疗接触 FMC 至PCI的时间和初次接触至医院转出时间 从而降低院内死亡风险 STEMI ST段抬高型心肌梗死 FMC 首次医疗接触 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 2020 6 11 14 基于我国国情 无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓 如预计FMC至PCI的时间延迟 120min 对有适应证
11、的患者 应于30min内尽早启动溶栓治疗 I A 对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的 尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者 STEMI ST段抬高型心肌梗死 FMC 首次医疗接触 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 MACCE 主要不良心脑血管事件 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 2020 6 11 15 STEMI 溶栓后PCI的推荐 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 IRA 梗死相关动脉 推荐级别升高 心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 2020 6 11 16 早期荟萃分析 S
12、TEMI患者溶栓成功后早期PCI显著降低30天再发心梗和再发缺血 7项STEMI溶栓成功后早期PCIvs标准治疗 仅溶栓失败者行挽救性PCI 研究 n 2 961 30天再梗 45 OR0 55 P 0 003 30天再发缺血 75 OR0 25 P 0 001 BorgiaF etal EuropeanHeartJournal 2010 31 2156 2169 2020 6 11 17 中国研究 与延迟的直接PCI相比 STEMI患者溶栓后早期PCI能够获得更好的心肌再灌注 到达导管室时梗死相关动脉开放的患者比例 PCI术后TIMI帧数 TIMI帧数 冠脉血管从造影剂开始着色至标准化的远端
13、标记显影所需的帧数 数值越小提示心肌再灌注越好 随机研究 入选197例未能及时行直接PCI的STEMI患者 随机给予溶栓后早期PCI n 100 或延迟的直接PCI n 97 主要终点 冠脉造影参数 包括TIMI血流分级 TIMI帧数和心肌灰度分级 MBG Ya LingHan etal CardiovascularTherapeutics 2013 31 285 29 2020 6 11 18 STEMI患者溶栓失败 挽救性PCI能够显著改善预后 多中心 随机研究 入选427例溶栓治疗失败 溶栓后90minST段回落 50 的STEMI患者 随机给予再溶栓 n 142 传统治疗 n 141
14、或挽救性PCI n 144 主要终点 6个月内死亡 再发心梗 卒中或严重心律失常的复合终点 死亡 再发心梗 卒中或严重心律失常 挽救性PCIvs再溶栓的主要终点事件 调整后HR0 43 0 26 0 72 P 0 001挽救性PCIvs传统治疗的主要终点事件 调整后HR0 47 0 28 0 79 P 0 004 GershlickAH etal NEnglJMed2005 353 2758 68 2020 6 11 19 多支病变STEMI患者 可考虑开通非梗死相关动脉 新推荐 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 STEMI ST段抬高型心肌梗死 IRA 梗死相关动脉 心血管病学分会介入心脏病学组
15、等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 2020 6 11 20 2015荟萃分析 合并多支病变的STEMI患者干预非梗死相关动脉显著获益 OR 0 376 0 192 0 763 OR 0 400 0 241 0 741 OR 0 336 0 202 0 661 OR 0 336 0 223 0 505 OR 0 420 0 245 0 722 发生率 入选4项研究共775例患者 研究入选标准 1 研究人群为STEMI患者 2 研究为比较完全血运重建vs仅罪犯病变血运重建的随机试验 使用随机效果模型获得池事件率和95 置信区间 使用CochranQ统计检测异质性 P 0 1
16、提示存在异质性 SarathyK etal Heart LungandCirculation 2015 24 327 334 RA 顽固性心绞痛 IRA 非梗死相关动脉 MI 心肌梗死 2020 6 11 21 2015美国STEMI PPCI指南 STEMI合并多支病变 血液动力学稳定者 可考虑干预非梗死相关动脉 ClassIIbPCIofanoninfarctarterymaybeconsideredinselectedpatientswithSTEMIandmultivesseldiseasewhoarehemodynamicallystable eitheratthetimeofprimaryPCIorasaplannedstagedprocedure LevelofEvidence B R IIb类推荐 STEMI合并多支血管病变 且血液动力学稳定的患者可考虑对非梗死相关动脉行PCI 可与直接PCI同时或择期 证据水平 B R LevineGN etal J
