《医科院乳腺癌指南ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医科院乳腺癌指南ppt课件（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、乳腺癌诊治指南 中国医学科学院肿瘤医院乳腺疾病诊治中心2011年 1 前言 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 发病率呈上升趋势 严重危害广大妇女的身心健康 2008年我院制定了乳腺癌诊治指南 受到全院临床医生的好评 成为日常诊治工作的重要参考资料 2009年结合我国妇女乳腺癌特点及诊治现状 以及三甲医院面临的有关问题 对2008年指南个别内容进行了修改并增加了内容 制定出2009年乳腺癌临床诊治指南 两年来乳腺癌转化性研究及前瞻性随机试验收获了许多重要发现 国内 外乳腺癌诊治水平不断提高 指南必需紧跟时代发展 不断更新 与时俱进 故再次更新 充分体现规范化和个体化 乳腺疾病诊治中心2011年 2 各
2、期乳腺癌治疗原则 I期 手术治疗 改良根治或保乳手术 目前趋向保乳 放疗 对高危病人可考虑术后化疗II期 先手术 也可先化疗 术后化疗 选择性放疗 III期 一般先行化疗 然后手术 术后化 放疗 以上各期病人 如果受体阳性 则在化放疗结束后给予内分泌治疗 Her2过表达者考虑生物治疗IV期 采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗 3 临床I与II期乳腺癌手术后辅助治疗流程 淋巴结阴性淋巴结阳性 4 淋巴结阴性 ERPR 高分化 肿瘤 2cm c erbB2 且绝经后 内分泌治疗5年 芳香化酶抑制剂 反之化疗后内分泌治疗5年 TAM或芳香化酶抑制剂 ER PR 辅助化疗 CMF CAF CEF AC
3、 EC方案 5 淋巴结1 3个转移 辅助化疗 CMF CAF CEF AC EC AC T三周或剂量密集方案 TAC方案 c erbB2 可考虑赫赛汀治疗可考虑放疗胸壁 乳房 锁骨上区ER或PR 者 TAM或芳香化酶抑制剂 绝经后 内分泌治疗 6 淋巴结4 9个转移 辅助化疗 CAF或AC T或TA或TAC方案 c erbB2 可考虑赫赛汀治疗放疗胸壁 乳房 锁骨上区ER或PR 者 TAM或芳香化酶抑制剂 绝经后 7 淋巴结 10个转移 辅助化疗 CAF或AC T三周或剂量密集方案或TA方案 c erbB2 可考虑赫赛汀治疗放疗胸壁 乳房 锁骨上区ER或PR 者 TAM或芳香化酶抑制剂 绝经后
4、 8 临床III期乳腺癌治疗流程 III期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1M0 T3N2M0 T4任意NM0 任意TN3M0 9 术前常规检查 胸片腹部超声乳腺X线乳腺超声肿瘤标志物 CEA CA125 CA153 骨扫描 10 可手术或否 新辅助化疗3 4周期 跟据病理结果选择化疗方案 CR或近CR保乳 放疗或改良根治术 继续原方案化疗 赫赛汀 c ebB2 ER 和 或PR 内分泌治疗 5年接受改良根治术者 若化疗前肿瘤分期达到放疗标准 术后放疗 肿瘤残留 可手术 改良根治术 调整化疗方案 赫赛汀 c ebB2 ER 和 或PR 内分泌治疗5年 若化疗前肿瘤达放疗标准
5、术后放疗 不可手术 调整治疗方案 化疗 内分泌治疗 赫赛汀 c ebB2 治疗后可手术者行手术切除术后再进行全身治疗 11 临床IV期乳腺癌治疗流程 血常规 肝 肾功 胸片 腹部超声 乳腺X线 乳腺超声 肿瘤标志物 骨扫描 转移部位CT或MRI PET 必要时 原发肿瘤核芯组织活检或有条件时转移灶组织取材 病理诊断 病理类型 分级 脉管瘤栓 ER PR C erbB2 化疗 内分泌治疗 靶向治疗 放疗 手术 12 乳腺癌治疗后随诊 临床体检 每4 6个月一次 共两年 每6个月一次 共3年 其后每一年一次 乳腺超声 每6个月一次 乳腺X线 每年一次 胸片 每年一次 腹部超声 每6个月一次 3年后
6、改为每年一次 对存在腋窝淋巴结4个以上转移等高危因素患者 行 基线 骨扫描检查 全身骨扫描每年一次 5年后可改为每2年一次 血常规 血生化 乳腺癌标志物 包括 CEA CA125 CA153 每6个月一次 3年后改为每年一次 应用三苯氧胺的病人盆腔检查 每年一次 13 乳腺癌保乳术后放疗与化疗的顺序 目前有限的文献资料表明 放 化疗的次序对疗效无明显影响 放化疗模式的选择主要取决于局部复发与远处转移相关因素的 权重 局部复发危险性高者 如保乳术后切缘阳性或未做切缘状态检测者 以先放疗后化疗为宜 远处转移危险性高者 如区域淋巴结有转移或多个转移 高度恶性肿瘤病人 可先化疗后放疗 14 早期乳腺癌
7、保乳手术后的放射治疗 放疗开始时间 对于保乳术后先进行放疗者 手术切口愈合后尽可能6周内开始放疗 术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗 15 照射部位选择 腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者 需照射乳腺 胸壁 同侧腋窝 同侧锁骨上和腋顶 腋窝已做解剖者 如果腋窝淋巴结阴性 或腋窝淋巴结转移1 3个且腋窝清扫彻底 腋窝淋巴结检出数 10个 不必做腋窝淋巴引流区的照射 只照射乳腺 胸壁 腋窝淋巴结转移 4个 或腋窝淋巴结转移1 3个但腋窝清扫不彻底 腋窝淋巴结检出数 10个 需照射乳腺 胸壁 同侧锁骨上和腋顶 16 照射野设计 乳腺 胸壁野 采用内切野和外切野照射全乳腺 照射野上
8、界 锁骨头下缘 即第一肋骨下缘 下界 乳腺皮肤皱折下2cm内界 体中线外界 腋中线或腋后线照射剂量 6MV X线 全乳DT50Gy 5周 25次 不加填充物或组织补偿物 然后原发灶瘤床补量 原发灶瘤床补量 乳腺导管内癌可不作原发灶补量 浸润性癌或原位癌微小浸润均给予原发灶瘤床补量 在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2 3cm 用合适能量的电子线或X线小切线野 补量总剂量 DT10 16Gy 1 1 5周 5 8次 或应用后装组织间插植补量 DT7Gy 次 共两次 17 锁骨上 腋顶野 照射野上界 环甲膜水平 下界 与乳腺 胸壁野上界相接 即第一肋骨下缘水平 内界 体中线至胸骨切迹
9、水平沿胸锁乳突肌的内缘 外界 肱骨头内缘 照射剂量 DT50Gy 5周 25次 可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量 最好与乳腺切线野半野衔接 18 调强适形放疗 乳腺内照射剂量梯度小 剂量分布均匀 提高美容效果 降低正常组织如肺 心血管和对侧乳腺的照射剂量 降低近期和远期毒副作用 方法 采用正向或逆向调强野的治疗计划 仍采用内切野和外切野 年轻 乳腺大的病人可能受益大 注意CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕 以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区 19 乳腺癌根治术或改良根治术后放疗 适应证对术后全身治疗包括化疗或 和内分泌治疗者 具有下列高危因素之一 需考虑术后放疗 1
10、原发肿瘤 5cm 或肿瘤侵及乳腺皮肤 胸壁 2 腋淋巴结转移 4个 3 腋淋巴结检出总数 10个 且腋淋巴结转移1 3个 20 术后放疗照射部位及剂量 锁骨上 腋顶野照射野上界 环甲膜水平 下界 与胸壁野上界相接 即第一肋骨下缘水平 内界 体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘 外界 肱骨头内缘 照射剂量 DT50Gy 5周 25次 可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量 21 胸壁野 照射野上界 锁骨头下缘 即第一肋骨下缘 下界 乳腺皮肤皱折下2cm内界 体中线外界 腋中线或腋后线照射剂量 应用电子线照射 全胸壁DT50Gy 5周 25次 常规全胸壁垫补偿物DT20Gy 2周 10
11、次 以提高胸壁表面剂量 对胸壁较厚或胸壁厚度明显不均的病人 采用X线切线野照射 照射时胸壁垫补偿物同电子线照射 常规应用B超测定胸壁厚度 并根据胸壁厚度调整填充物 组织补偿物 的厚度 并确定所选用电子线的剂量 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量 尽量避免产生放射性肺损伤 22 腋窝照射 对未作腋窝淋巴结清扫 或腋窝淋巴结清扫不彻底者 在模拟机下设锁骨上腋窝联合野 与胸壁野衔接 锁骨上腋窝联合野的剂量按皮下3cm计算 腋窝剂量由腋后野补足DT50Gy 锁骨上和腋窝联合野照射野靶区 包全锁骨上和腋窝区 与胸壁野衔接 照射剂量 6MV X线 锁骨上区DT50Gy 5周 25次 锁骨上区肿瘤深度以皮下
12、3cm计算 腋窝深度根据实际测量计算 欠缺的剂量采用腋后野补量至DT50Gy 腋后野照射野靶区 上界 锁骨下缘下界 腋窝下界内界 胸廓内侧缘外界 肱骨内缘照射剂量 6MV X线 补量至DT50Gy 5周 25次 23 乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗 乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁单个复发 手术切除肿瘤 然后放疗 如果手术无法切除 应先给予放疗 既往未做过放疗的病人 放疗范围应包括全部胸壁 锁骨上或腋窝淋巴结区域 如腋窝或内乳淋巴结无复发 无需照射腋窝和内乳区 放疗剂量为预防部位DT50Gy 5周 25次 复发部位缩野补量至DT60 66Gy 6 6 5周 30 33次 既往做
13、过放疗的病人 必要时设小野局部照射 24 乳腺癌术后复发风险的分组 低度危险 腋淋巴结阴性并同时具备以下特性标本中病灶大小 pT 2cm病理分级1级 a 瘤周脉管未见肿瘤侵犯 b Her 2基因没有过度表达或扩增 c 年龄 35岁 25 中度危险 腋淋巴结阴性且具备下列至少一项 标本中病灶大小 pT 2cm病理分级2 3级 a 有瘤周脉管肿瘤侵犯 b Her 2基因过度表达或扩增 c 年龄 35岁腋淋巴结1 3个阳性但没有Her 2过度表达和扩增 26 高度危险 腋淋巴结1 3个阳性者且Her 2过度表达或扩增 腋淋巴结4个或4个以上转移者 27 乳腺癌术后辅助化疗临床指南 禁忌症 1 妊娠妇
14、女 2 年老体衰且伴有严重内脏器质性病变患者治疗前准备 1 首次化疗前应检测血常规 肝肾功能 心电图 以后每次化疗前后常规检测血常规 心 肝 肾功能异常者需监测血常规 心电图 LVEF或肝肾功能 2 育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕 3 签署化疗知情同意书 28 腋窝淋巴结阴性患者术后辅助化疗指征 乳腺肿块直径大于2 0cmER阴性组织学分级为 级Her 2 neu阳性脉管瘤栓年龄 35岁 29 紫杉类药物在乳腺癌辅助治疗中的作用 对高危乳腺癌 特别是ER 且有淋巴结转移的病人 可考虑使用含紫杉醇的联合方案 30 化疗方案与注意事项 1 首选含蒽环类的联合化疗方案 常用的有 CA E F AC方
15、案 C环磷酰胺 A阿霉素 E表阿霉素 F氟脲嘧啶 蒽环类与紫杉类联合方案TAC T多西紫杉醇 蒽环类与紫杉类序贯方案AC T P P紫杉醇 或FEC T 2 老年 低风险 蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案 常用的有CMF方案 C环磷酰胺 M氨甲喋呤 F氟脲嘧啶 3 根据不同化疗方案执行化疗 若无特殊情况 不建议减少周期数和剂量 4 辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行 化疗结束后再开始进行内分泌治疗 放疗与内分泌治疗可先后或同时进行 31 乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南 1 适应症 激素受体 ER和 或PR 阳性的乳腺癌2 内分泌治疗与其它辅助治疗的次序 辅助内分泌治
16、疗与化疗同时应用可能会降低疗效 一般在化疗之后应用 但可以和放射治疗以及Herceptin治疗同时应用 3 绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项 绝经标准详见附录 1 首选三苯氧胺20mg d 5年 治疗期间注意避孕 并每年行一次妇科检查 2 卵巢去势推荐用于下列绝经前患者 高度风险组且化疗后未导致闭经的患者 与三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂联合应用 不愿意接受辅助化疗的中度风险组患者 与三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂联合应用 对三苯氧胺有禁忌者 3 若采用药物性卵巢去势 GnRHa 目前推荐的治疗时间是2 3年 32 绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项 1 第三代芳香化酶抑制剂应向所有ER和 或PR阳性的患者推荐 尤其是具备以下因素的患者 高度风险患者 Her 2 neu过度表达患者 对三苯氧胺有禁忌的患者 使用三苯氧胺期间出现中 重度不良反应的患者 三苯氧胺20mg d 5年后的高风险患者 2 芳香化酶抑制剂优先推荐 从一开始就应用5年 必要时也可以在三苯氧胺治疗2 3年后再转用2 3年芳香化酶抑制剂 或在三苯氧胺用满5年之后的高度风险患者继续应用5年芳香化酶抑制剂 3 可
