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1、前列腺增生的基础知识 7月份 概述 良性前列腺增生症 BPH 简称前列腺增生 又称为良性前列腺肥大 老年男性的常见病 一般35岁开始增生 50岁出现症状 组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生 引起老年男性排尿障碍为主的下尿路症状 病因 病因尚不完全清楚 目前公认 老龄和有功能的睾丸是发病的基础 随着年龄增长 睾酮 双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要因素 前列腺的功能 第一 具有外分泌功能 前列腺是男性最大的附属性腺 亦属人体外分泌腺之一 它可分泌前列腺液 是精液的重要组成成分 对精子正常的功能具有重要作用 对生育非常重要 前列腺液的分泌受雄性激素的调控 第二 具有内分泌功能
2、 前列腺内含有丰富的5 还原酶 可将睾酮转化为更有生理活性的双氢睾酮 双氢睾酮在良性前列腺增生症的发病过程中起重要作用 通过阻断5 还原酶 可减少双氢睾酮的产生 从而使增生的前列腺组织萎缩 第三 具有控制排尿功能 前列腺包绕尿道 与膀胱颈贴近 构成了近端尿道壁 其环状平滑肌纤维围绕尿道前列腺部 参与构成尿道内括约肌 发生排尿冲动时 伴随着逼尿肌的收缩 内括约肌则松弛 使排尿顺利进行 第四 具有运输功能 前列腺实质内有尿道和两条射精管穿过 当射精时 前列腺和精囊腺的肌肉收缩 可将输精管和精囊腺中的内容物经射精管压入后尿道 进而排出体外 综上所述 前列腺有四项重要的功能 在人体内发挥了重要作用 前
3、列腺解剖 8 20克 形似栗子倒锥形膀胱与骨盆之间包绕尿道前列腺部纤维肌肉腺体 前列腺分为外周区 中央区和移行区 增生发生在仅占前列腺总体积5 的移行区 外周区则是前列腺癌的发生区 前列腺解剖 前列腺位于膀胱颈下方 包绕后尿道的一部分 分前叶 后叶 左侧叶 右侧叶和中叶五部分 病变常见于两侧叶和中叶 前列腺增生使尿道前列腺部弯曲 伸长 受压变窄 引起尿流梗阻 梗阻的程度与增生程度不一定成正比 而与增生位置有直接关系 例如伸向膀胱的增生部分极易堵塞尿道口内口 即使增生大小不足10g 也会引起严重梗阻 前列腺增生引起梗阻时 膀胱逼尿肌增厚 粘膜表面出血小梁 严重时形成小室和假性憩室 长期排尿困难使
4、膀胱高度扩张 可导致输尿管末端丧失其活瓣作用 发生膀胱输尿管反流 梗阻和反流可引起肾积水和肾功能损害 前列腺增生使尿路梗阻后膀胱内尿液滞留 且膀胱功能受损使排尿不尽形成残余尿 容易激发感染和形成结石 临床表现 前列腺增生的早期由于代偿 症状不典型 随着下尿路梗阻加重 症状逐渐明显 临床症状包括储尿期症状 排尿期症状以及排尿后症状 由于病程进展缓慢 难以确定起病时间 1 储尿期症状 1 尿频 夜尿增多尿频为早期症状 先为夜尿次数增加 但每次尿量不多 膀胱逼尿肌失代偿后 发生慢性尿潴留 膀胱的有效容量因而减少 排尿间隔时间更为缩短 若伴有膀胱结石或感染 则尿频愈加明显 且伴有尿痛 2 尿急 尿失禁
5、下尿路梗阻时 50 80 的患者有尿急或急迫性尿失禁 2 排尿期症状排尿困难 随着腺体增大 机械性梗阻加重 排尿困难加重 下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比 由于尿道阻力增加 患者排尿起始延缓 排尿时间延长 射程不远 尿线细而无力 小便分叉 有排尿不尽感觉 如梗阻进一步加重 患者必须增加腹压以帮助排尿 呼吸使腹压增减 出现尿流中断及淋漓 3 排尿后症状尿不尽 残余尿增多 残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果 当残余尿量很大 膀胱过度膨胀且压力很高 高于尿道阻力 尿便自行从尿道溢出 称充溢性尿失禁 有的患者平时残余尿不多 但在受凉 饮酒 憋尿 服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时 可突然发生急性尿潴
6、留 患者尿潴留的症状可时好时坏 部分患者可以是急性尿潴留为首发症状 4 其他症状 1 血尿前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉或与膀胱摩擦 当膀胱收缩时可以引起镜下或肉眼血尿 是老年男性常见的血尿原因之一 膀胱镜检查 金属导尿管导尿 急性尿潴留导尿时膀胱突然减压 均易引起严重血尿 2 泌尿系感染尿潴留常导致泌尿系感染 可出现尿急 尿频 排尿困难等症状 且伴有尿痛 当继发上尿路感染时 会出现发热 腰痛及全身中毒症状 平时患者虽无尿路感染症状 但尿中可有较多白细胞 或尿培养有细菌生长 手术前应治疗 3 膀胱结石下尿路梗阻 特别在有残余尿时 尿液在膀胱内停留时间延长 可逐渐形成结
7、石 伴发膀胱结石时 可出现尿线中断 排尿末疼痛 改变体位后方可排尿等表现 4 肾功能损害多由于输尿管反流 肾积水导致肾功能破坏 患者就诊时的主诉常为食欲不振 贫血 血压升高 或嗜睡和意识迟钝 因此 对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状 应首先排除前列腺增生 5 长期下尿路梗阻可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部包块或肾积水引起的上腹部包块 长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝 痔和脱肛 尿道伸长 变窄 阻力增大 机械性梗阻 前列腺内 受体增加 活性增加 平滑肌紧张 前列腺张力增大 下一页 前列腺增生 动力性梗阻 病理生理 上页 膀胱结构和功能改变 尿道阻力增加 膀胱下尿路梗阻的症状和体征 排尿迟缓
8、尿线细 无力排尿费力尿终滴沥 急 慢性尿潴留充盈性尿失禁输尿管返流 肾积水肾功能受损 继发尿路感染和结石 诊断 前列腺增生患者由于为老年患者常合并有其他慢性疾病 诊断时应重视患者全身情况 进行详细体检 化验 注意心 肺 肝 肾功能 排尿困难症状结合诸项检查 可明确诊断 1 IPSS评分 1995年国际泌尿外科学会 SIU 推出了IPSS评分体系 力图将症状学量化便于比较和协助诊断 也可作为治疗后评价标准 该体系通过7个问题回答确定分数 最高达35分 目前认为7分以下为轻度 7 18分中度 18分以上为重度 需外科处理 IPSS是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段 临床工作中可采
9、取此评分体系协助诊疗 2 直肠指诊 直肠指诊为简单而重要的诊断方法 在膀胱排空后进行 应注意前列腺的界限 大小 质地 前列腺增生时 腺体可在长度或宽度上增大 或二者均有增大 临床用不同方法描述前列腺增大的程度 但直肠指诊估计前列腺大小有一定误差 如中叶突向膀胱 直肠指诊时前列腺腺增大则不明显 同时 直肠指诊如发现前列腺上有可疑硬结 应作穿刺活检 以排除前列腺癌的可能 同时应注意肛门括约肌收缩功能 以排除神经源性膀胱功能障碍 3 B超检查 用B超检查 观察前列腺的大小 形态及结构 常用的方法有经直肠及经腹超声检查 前者较准确但设备要求高 后者简单可普及 经直肠B超检查时还可以从排尿期声像图 判断
10、尿道的变形 移位 了解下尿路梗阻的动态变化 也可了解治疗后状态 经腹B超检查在国内应用较普遍 观察腺体内部结构不如经直肠B超检查 4 尿流动力学检查 经皮肾盂穿刺灌注测压法 尿流动力学检查可较完整地对排尿功能作出客观评价 其中最大尿流率 平均尿流率 排尿时间及尿量意义较大 最大尿流率为重要的诊断指标 应注意尿量对最大尿流率结果的影响 检查过程中排尿量为250 400ml者为本项检查的最佳尿量 150 200ml者为最小尿量 对多数50岁以上男性而言 最大尿流率达到15ml s即属正常 测定尿流率时 可同步进行膀胱测压有助于判断逼尿肌功能及其损害程度 以准确掌握手术时机 下尿路梗阻后 如逼尿肌持
11、续有无抑制性收缩 将会进展为低顺应性和高顺应性膀胱 手术后尿流率虽可恢复正常 但逼尿肌功能有时却难以恢复 5 残余尿测定 由于膀胱逼尿肌可通过代偿的方式克服增加的尿道阻力 将膀胱内尿液排空 因此前列腺增生早期无残余尿也不能排除下尿路梗阻的存在 一般认为残余尿量达50 60ml即提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿状态 排尿后导尿测定残余尿较准确 用经腹B超测定残余尿的方法更加简便 患者无痛苦 且可重复进行 但残余尿量较少时则测量不够准确 静脉肾盂造影在膀胱充盈期及排尿后各摄片一张以观察残余尿的方法 因不能定量实用价值不大 同位素浓度测定 即浓度定量 可根据不同浓度溶液容量的方法测定 为最准确的方法 但
12、成本较高 难以普及 6 泌尿系造影 前列腺增生时 膀胱底部可抬高 增宽 静脉尿路造影片上可见两侧输尿管口间距增大 输尿管下段呈钩形弯曲 如有肾和输尿管积水多为双侧性 但扩张程度也可能并不一致 膀胱区可见突出的充盈缺损 为前列腺突入所致 7 膀胱镜检查 正常人精阜至膀胱颈部的距离约2cm 颈部呈凹面 后唇平坦 前列腺增生时后尿道延长 颈部形态随各叶增生程度而改变 自凹面消失至腺叶凸出 尿道受压变为裂缝 膀胱底部下陷 输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽 输尿管间嵴可肥厚 膀胱壁有小梁 小房或憩室形成 8 其他 磁共振成像对前列腺增生的诊断无特殊价值 但可协助鉴别早期前列腺癌 临床中本症的诊断主要靠病史 直肠指诊及B超检查 膀胱镜检查在必要时可施行 并需进一步了解有无上尿路扩张及肾功能损害 有无神经性膀胱功能障碍 糖尿病所致的周围神经炎及心血管疾病 最后估计全身情况及决定治疗方案 谢谢聆听
