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1、 心脏标记物及其临床意义 什么是心脏标志物 cardiacmarkers 心脏标志物 cardiacbiomarkers 是指在循环血液中可测出的生物化学物质 能够敏感 特异地反映心肌损伤 异常 及其严重程度 因而可以用作心肌损伤 异常 的筛查 诊断 评定预后和随访治疗效果的标志 心脏标志物正常情况下 主要或仅存在于心脏 心肌 在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放 心脏标志物产品 cTnI 心肌肌钙蛋白I cTnI Myo 肌红蛋白 CK MB 肌酸激酶同工酶 三合一h FABP 心脏型脂肪酸结合蛋白 cTnI h FABP二合一NT proBNP N 末端脑钠肽前体 D Dimer D 二
2、聚体 hs CRP 超敏C反应蛋白 肌钙蛋白 CTn 心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位 CTnT CTnI CTnC 组成 参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节 CTnT和CTnI为心肌细胞特有 分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中 当心肌细胞缺血受损时 游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血 出现一个偏低的峰 所以CTn的早期阳性率较高 当发生持续性或不可逆损伤时 心肌细胞坏死 肌丝降解 引起结合型CTn释放 出现第2个峰且在血中持续时间长 肌钙蛋白 CTn 目前研究尚无证据表明cTnT比cTnI敏感性高 而且在严重的骨骼肌损伤 肾脏坏死 年龄大于70岁时 cTnT有可能增
3、高 故目前临床常用检查项目为cTnI 与CK MB相比 TnI TnT对心肌损伤的诊断敏感性更高 特异性更强 持续时间更长 随着对心肌肌钙蛋白的深入研究 无论是对心肌的特异性还是敏感性 肌钙蛋白被认为是目前最好的确定标志物 它正逐步取代CK MB成为AMI的诊断 金标准 肌钙蛋白临床意义 cTn是心肌组织中的一种特有的调节蛋白 是急性心肌梗死发生后出现较早且特异性高的标志物 心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出 12 48小时达高峰 存在10 14天 临床上可用于急性心肌梗死的诊断 判断溶栓疗效 诊断心肌炎 cTn在临床诊断中的评价 优点 TnI TnT对心肌损伤的诊断敏感性高 特异性
4、强 持续时间长 有较长的窗口期 cTnT7天 cTnI10天 有利于诊断延迟入院和过性心肌损伤 cTn在血中浓度和心肌损伤范围较好相关 用于判断病情轻重 缺点 在6h内 敏感性低 对确定早期溶栓治疗价值小 窗口期长 对诊断再梗死效果差 肌红蛋白 Myo 肌红蛋白 Myoglobin 是一种氧结合血红素蛋白 主要分布于心肌和骨骼肌组织 在急性心肌损伤时 Myo最先被释放入血液中 在症状出现约2 3小时后 血中Myo可超出正常上限 9 12小时达到峰值 24 36小时后恢复正常 肌红蛋白临床意义 可作为AMI早期诊断标志物 可作为筛查AMI的指标 肌红蛋白半衰期短 15min 胸痛发作后6 12h
5、不升高 有助于排除AMI的诊断 是筛查AMI很好的指标 可作为判断心肌再梗死或梗死扩展的指标 由于在AMI后患者血中Myo很快从肾脏清除 发病18 30h内可完全恢复到正常水平 故Myo测定有助于在AMI病程中观察有无再梗死或梗死再扩展 Myo频繁增高 提示原有心肌梗死仍在延续 可作为溶栓疗效的判断指标 Myo是溶栓治疗中判断有无再灌注的敏感而准确的指标 Myo在临床诊断中的评价 优点 分子量小 心肌损伤时很快从破损细胞中释放出来 可作为AMI早期诊断标志物 半衰期短 15min 胸痛发作后6 12h不升高 有助于排除AMI的诊断 是筛查AMI很好的指标 缺点 特异性差 骨骼肌损伤 创伤 肾功
6、能衰竭等疾病 都可导致其升高 肌酸激酶 CK CK是由M和B亚单位组成的二聚体 形成CK MM 主要存在于骨骼肌和心肌中 CK MB 主要存在于心肌中 CK BB 主要存在于脑组织中 三种同工酶 80年代CK MB是诊断心肌损伤的金指标 CK MB在6 8小时开始升高 20 24小时达到高峰 36 72小时恢复正常 CK MB作为心肌标志物的评价 优点 CK MB可应用于AMI早期诊断 CK值与梗死面积相关 可应用于心肌再梗死和再灌注 缺点 特异性差 与骨骼疾病难以区分 在6h前和36h后容易产生假阴性 对心肌微小损伤不敏感 心型脂肪酸结合蛋白 h FABP 是心脏中富含的一种新型小胞质蛋白
7、它具有高度心脏特异性 也就是主要在心脏组织中表达 但在心脏以外的组织中也有低浓度表达 心肌缺血性损伤出现后 h FABP可以早在胸痛发作后1 3小时在血液中被发现 6 8小时达到峰值而且血浆水平在24 30小时内恢复正常 h FABP是心脏最丰富的蛋白质之一 h FABP 心脏型脂肪酸结合蛋白 h FABP和Myo缺乏心肌特异性 但其优点在于它们都是小分子细胞质蛋白 可快速释放到循环中 可用于早期评定心肌损伤的程度 虽然两者的诊断时间窗基本相似 但h FABP的敏感性和特异性都高于Myo 因而在早期诊断AMI方面 h FABP优于Myo h FABP作为心肌标志物的评价 心肌损伤后心肌标志物在
8、血清中的变化图 NT proBNP N末端B型脑钠肽前体 BNP属于利钠肽 natriureticpeptide NP 家族 这个家族至少还包括了心钠素 ANP C型利钠肽 CNP D型利钠肽 DNP V型利钠肽 VNP 和尿扩张素 Urodilatin 心脏受到牵引力后 心肌细胞先合成pro BNP 前脑钠肽或者脑钠肽 pro BNP具有108个氨基酸 在血液中会分解 产生BNP 分解下来的片段是其N端的76个氨基酸 这76个氨基酸就是NT proBNP 剩下的32个氨基酸叫BNP NT proBNP N末端B型脑钠肽前体 NT proBNP的临床意义 NT proBNP是一种简单 方便 快
9、捷的用来评价心功能的检测方法 其升高对于心力衰竭的预测是一个很有价值的标记物 反映出心力衰竭的严重程度 还可以作为重要的危险分层指标 用于急性心力衰竭 AHF 的诊断 用于慢性舒张性心力衰竭的诊断 NT proBNP是排除DHF有效的检测指标 用于慢性收缩性心力衰竭的诊断 研究表明 对重症收缩功能不全性心力衰竭患者以达到NT proBNP 200pg ml为目标进行强化治疗较常规临床治疗 能够更显著的降低患者的死亡率 D 二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 III交联后 再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物 是一个特异性的纤溶过程标记物 D 二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块 D 二聚体
10、 D 二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进 如高凝状态 弥散性血管内凝血 肾脏疾病 器官移植排斥反应 溶栓治疗等 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动 D 二聚体就会升高 心肌梗死 脑梗死 肺栓塞 静脉血栓形成 手术 肿瘤 弥漫性血管内凝血 感染及组织坏死等均可导致D 二聚体升高 特别对老年人及住院患者 因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D 二聚体升高 D 二聚体临床意义 超敏C反应蛋白 hs CRP 超敏C反应蛋白 hypersensitive3C reactiveprotein hs CRP 是血浆中的一种C反应蛋白 C反应蛋白是由肝脏合成的一种
11、全身性炎症反应急性期的非特异性标志物 是心血管事件危险最强有力的预测因子之一 hs CRP能准确的检测低浓度C反应蛋白 提高了试验的灵敏度和准确度 是区分低水平炎症状态的灵敏指标 血清hs CRP水平与动脉粥样硬化及急性脑梗死 ACI 的发生 严重程度及预后密切相关 在急性脑梗死老年患者中 hs CRP升高者预后不佳 hs CRP含量与梗死面积 神经功能缺损程度相关 是脑梗死患者病变程度的指标之一 CRP也参与了血栓形成和动脉硬化的病理过程 是脑卒中的危险因素之一 CRP能预测稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性 心衰 急性心肌梗死后心脏破裂 CRP升高 CRP升高还见于发热 肿瘤 细菌感染 组织损伤 风湿 脑卒中 外周血管病 移植排斥等多种疾病急性相时 是全身炎症反应的一部分 超敏C反应蛋白临床意义 谢谢
