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1、护理查房 时间 2018年9月 一般资料 病室 21病区姓名 陈 性别 女年龄 46岁职业 农民民族 汉婚姻状况 已婚入院日期 2018 09 03入院方式 步行入院诊断 胃癌术后九月余 乏力伴颈部不适一月余 现病史 患者九月前因进食梗咽就诊于通大附院胃镜提示胃底胃体低分化腺癌 PET CT提示胃底贲门部胃壁增厚 肝胃间隙数枚小淋巴结考虑胃底贲门癌伴上腹腔淋巴结转移 后转诊复旦大学肿瘤医院于2012 12行胃癌根治性术 胰体尾切除 脾脏切除 食道空肠Roux Y吻合口 术后病理 胃中 低分化腺癌 肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外纤维脂肪组织 脉管内癌栓 神经侵犯 标本上切缘 灶区黏膜固有层内见脉管内癌
2、栓 标本下切缘 另送上切缘 另送下切缘 胃小弯侧网膜癌结节 胃大弯侧网膜癌结节 大网膜癌结节 淋巴结见癌转移 19 26 另送 胰腺组织及周围纤维脂肪组织见癌累及 脾被膜外纤维脂肪组织见癌累及 术后恢复可 01 29 S 160mgbid 28 L OHP200mgd1 全身化疗一周期 03 06 多西他赛60mgD1 D8 L OHP100mgD1 D8 化疗第二周期 04 11 05 06 05 30 06 25予 多西他赛120mgD1 奥沙利铂200mgD1 全身化疗四周期 化疗过程顺利 一月前出现乏力伴颈部不适 伴左侧眼睑下垂及声音嘶哑 无畏寒发热 无呕吐 无呕血黑便 08 27查P
3、ET CT PT7697 2 胃癌术后化疗后 食道下段及腹腔内肠腔内肠管吻合口未见明显异常 后腹膜小淋巴结 两侧少量胸腔积液 左侧声带麻痹 提示贫血 09 11就诊于复旦大学附属肿瘤医院查头颅MR提示脑干周围及小脑脑膜明显强化 转移不除外 颈椎MRI提示所见软脊膜及脊髓内多发强化灶转移可能 C5 6椎间盘突出 09 02就诊于第一人民医院神经内科经诊断为 多颅神经损伤 转移性肿瘤 对症治疗后症状无明显好转 今为进一步治疗入院 病程中患者乏力明显 偶有咳嗽 少量白色粘痰 无畏寒发热 无明显头痛 无恶心呕吐 无腹痛腹胀腹泻 无明显骨骼疼痛 食欲睡眠欠佳 大小便无特殊异常 既往史 患者平素体健 否认
4、肝炎 结核 疟疾病史 否认食物 药物过敏史 否认外伤 输血史 否认高血压 心脏病史 否认糖尿病 脑血管疾病 精神疾病史 预防接种史不详 个人史 生于江苏省南通市 久居本地 无血吸虫疫区居住及疫水接触史 无牧区 矿山 高氟区 低碘区居住史 无化学性物质 放射性物质 有毒物质接触史 无吸毒史 无吸烟 饮酒史 月经4 6天 20 30天 13岁 2013年8月08日月经周期规则 月经量中等 颜色正常 无血块 无痛经 育有一子一女 体健 家族史 否认家族性遗传病史 否认有肿瘤家庭史 否认家族性传染病史 体格检查 体温 36 5 脉搏 80次 分 呼吸 18次 分 血压 100 70mmHg身高165c
5、m体重45kg体表面积1 500m2PS3分 专科情况 PS3分 神志清楚 精神欠佳 轻度贫血貌 全身浅表淋巴结未及肿大 腹部呈术后所见 切口愈合佳 腹平坦 未见腹壁静脉曲张 未见胃肠型及蠕动波 腹壁软 全腹无压痛 无肌紧张及反跳痛 腹部无包块 肝脾肋下未触及 肝肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠鸣音无异常 实验室及器械检查 1 术后病理 胃中 低分化腺癌 肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外纤维脂肪组织 脉管内癌栓 神经侵犯 标本上切缘 灶区黏膜固有层内见脉管内癌栓 标本下切缘 另送上切缘 另送下切缘 胃小弯侧网膜癌结节 胃大弯侧网膜癌结节 大网膜癌结节 淋巴结见癌转移 19 26 另送 胰腺组织及周围纤
6、维脂肪组织见癌累及 脾被膜外纤维脂肪组织见癌累及 2 PET CT 08 27PT7697 2 胃癌术后化疗后 食道下段及腹腔内肠腔内肠管吻合口未见明显异常 后腹膜小淋巴结 两侧少量胸腔积液 左侧声带麻痹 提示贫血 3 头颅MR 09 11复旦大学附属肿瘤医院 提示脑干周围及小脑脑膜明显强化 转移不除外 4 颈椎MRI 09 11复旦大学附属肿瘤医院 所见软脊膜及脊髓内多发强化灶转移可能 C5 6椎间盘突出 5 K2 6mmol L 护理诊断 1 知识缺乏 与患者疾病知识来源受限有关 2 营养失调 低于机体需要量 与 1 食欲下降进食减少有关 2 疾病消耗有关 3 语言沟通障碍 与左侧声带麻痹
7、有关 4 活动无耐力 与呼吸困难所致的消耗增加和缺氧有关 5 气体交换受损 与少量胸腔积液压迫肺组织有关 6 潜在电解质紊乱 与化疗有关 7 睡眠形态紊乱 与病理生理因素有关 8 有窒息的危险 与痰液粘稠咳痰咳不出有关 9 潜在发症 脑疝 压疮 坠积性肺炎 知识缺乏 与患者疾病知识来源受限有关 关心贴贴病人 耐心与病人交谈 通过交谈确认病人对疾病知识的了解程度和对疾病 未来生活的顾虑 创造一个相互尊重信任和合作的氛围 认真亲听病人的主诉 并予以耐心解答 鼓励病人自学有关知识 向病人提供适合的学习资料 书籍 报刊等 向病人描述病因 1 尚未完全阐明 2 可能与病毒感染 免疫缺陷 滋生疾病有关 营
8、养失调 低于机体需要量 与 1 食欲下降进食减少有关 2 疾病消耗有关 向病人讲解进食的重要性 鼓励病人自主进食 病情允许的情况下指导病人家属提供营养均衡全面的高蛋白高热量高维生素清淡易消化食物 如鸡蛋 牛奶 鱼虾 排骨汤等 做到少食多餐 必要是遵医嘱静脉补充营养 如氨基酸 脂肪乳等 定期评估病人的营养状况 观察进食量是否满足机体需要量 定期抽血检测血浆蛋白及体重的变化 语言沟通障碍 与左侧声带麻痹有关 可以用纸笔或者动作手势 图片或者带文字的小卡片来跟患者进行沟通 并且鼓励病人用姿势或者动作表达自己的想法 多鼓励患者 让患者增强自信心 当患者进行尝试并且获得成功的时候一定要表扬 和患者进行交
9、流的时候一定要用最简洁的句子进行 尽量放慢语速 重复关键词 让患者更加容易理解 最好能让了解患者的人去陪伴 这让能更快读懂患者的心声 也能更加容易表达出患者的想法 让医务人员更好治疗 和患者进行交流的时候一定要用最简洁的句子进行 尽量放慢语速 重复关键词 让患者更加容易理解 尽量提问一些简单的句子 让患者用点头或者摇头来回答 尽量用一些轻松的非指责性的方式来交流 活动无耐力 与呼吸困难所致的消耗增加和缺氧有关 评估病人的活动能力及反应 明确活动耐受情况及确定影响活动耐力的因素 向病人解释活动无耐力的原因 增强病人参与活动的意识 与病人一起制定切实可行的活动计划 鼓励病人积极主动的参与到护理计划
10、中来 并逐渐增加活动量 促进活动耐力的恢复 观察病人活动时心率 脉搏 呼吸和血压的变化 必要时给予氧气吸入 遵医嘱静脉补充营养 增强病人体质 气体交换受损 与少量胸腔积液压迫肺组织有关 保持病室合适的温湿度 定时开窗通风 定期消毒 协助病人取舒适体位 抬高床头 取半卧位 鼓励病人咳嗽咳痰 保持呼吸道通畅 遵医嘱给予氧气输入 并保持输氧管道通畅 安慰鼓励病人 给予精神上的安抚和支持 避免患者情绪激动 保证病人平静 以便减少耗氧量 保持大小便通畅 潜在电解质紊乱 与化疗有关 指导患者摄入含钾高的食物 如 香蕉 葡萄 巧克力等 严格遵医嘱进行补钾治疗 认真执行输液计划 睡眠形态紊乱 与病理生理因素有
11、关 为病人提供安静舒适的环境 有计划的实施诊疗护理活动 尽量减少对病人睡眠的干扰 教会患者促进睡眠的方法 睡前喝热牛奶 热水泡脚 听轻音乐等 有窒息的危险 与痰液粘稠咳痰咳不出有关 保持病室环境安静舒适 维持良好的温室度 指导患者进食清淡易消化的食物 并且多饮水 促进痰液的稀释 协助患者翻身拍背 教会患者家属正确的拍背方法 由外向内 由下向上 床边备好负压吸引器 正确调节负压 处于备用状态 必要时吸痰 必要时遵医嘱使用化痰药物 如氨溴索等 潜在发症 脑疝 压疮 坠积性肺炎 认真评估患者病情 严密监测患者的心跳 血压等 如有喷射性呕吐等症状及时告知医生并协助处理 保持床单元的整洁平整舒适 定时翻
12、身按摩 防止皮肤受压破溃等 指导患者多进食高蛋白高维生素清淡易消化食物 补充营养 增加机体抵抗力 并指导患者多饮水 鼓励患者病情允许的情况下下床活动 护士长发言 针对本次护理查房 我觉得查房者提出的护理问题比较全面 但准确度还有待提高 有些重复的护理诊断需要斟酌一下选择最准确的提出来 下面请哪位补充一下胃癌的相关知识大家一起学习一下 季亚萍发言 胃癌晚期的症状有哪些表现胃癌在我国的发病率是相当的高的 很多患者去医院检查的时候就已经是胃癌晚期的症状 那常见的胃癌晚期的症状有哪些表现呢 下面就一起来看看胃癌晚期的症状 1 消瘦和贫血 有关专家统计约有九成胃癌晚期患者患有消瘦 往往消瘦3公斤以上才引
13、起重视 随即进行性消瘦更加明显 有的可达5公斤以上 专家还发现约有一半的胃癌晚期病人伴有贫血 四肢乏力等症状 2 胃癌晚期病人多以上腹疼痛明显且持续时间较长 不易缓解为主要症状 胃癌晚期的症状也因患者的个体差异疼痛程度也轻重不一 重者可有胀痛 水肿 钝痛 锐痛等表现 进食后不能缓解 且症状多有加重 有的患者还伴有食欲不振 恶心呕吐 饱胀 吞咽困难等症状 这些症状并有逐渐加重的趋势 3 胃癌晚期的转移几率比较大 一般可直接蔓延至邻近的胰腺 肝脏 横结肠等 也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结 有的在左锁骨上可触及质硬不活动的淋巴结 还可通过血液循环转移至肝 肺 脑 骨骼 卵巢等处 从而出现腹
14、水 黄疸 肝脏肿大等症状 沈水晶发言 胃癌晚期的转移途径 1 胃癌直接蔓延 癌肿生长侵入胃壁后 向纵深方向发展 突破浆膜层 可直接侵犯相邻器官和组织 以大网膜 肝 胰 横结肠为常见 其次为空肠 膈肌以至腹壁 直接蔓延关系到手术方式及能否根治性切除 一般蔓延到邻近脏器 如肝等范围较小而局限时可手术切除 范围较大时手术难以全部切除 2 胃癌淋巴腺转移 是胃癌扩散的重要途径 而且发生较早 随着癌肿增长 侵犯胃壁愈深愈广 转移的机会就愈多 根据转移的先后顺序分为3站或3组 第一组 站 距离瘤体近来 为贴于胃壁上的浅组淋巴腺 一般发生在胃癌局限于黏膜下层时 第二组 站 系引流浅淋巴腺的深组淋巴腺 当胃癌
15、侵犯肌层时可发生第二组淋巴腺转移 第三组 站 包括腹腔动脉旁 腹主动脉 肝门 肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴腺 也可发生远处淋巴腺转移 如左锁骨上淋巴腺 此组转移多为癌肿侵犯至浆膜时发生 一般来说 发生第三组淋巴腺转移时已失去了根治的机会 3 胃癌血行转移 部分患者可发生胃癌细胞或癌栓经血液循环至浑身其它器官 可转移至肝 肺 骨 肾 脾 脑 脑膜 皮肤 也可转移至卵巢 形成卵巢克鲁肯伯格 Krukenberg 氏癌或卵巢粘液细胞癌 血行转移多发生在胃癌晚期 除治疗原发灶外 还需治疗转移灶 4 胃癌细胞腹腔内种植转移 少数情况下癌肿突破胃壁浆膜 出现癌组织坏死脱落 脱落到其它器官和腹膜上 可发生
16、种植性生长 晚期可发生癌性腹膜炎 并有血性腹水 有时可以从抽出的腹水中找到癌细胞 发生种植性转移的患者均为晚期 治疗上难度加大 常给予腹腔内注入化疗药物 但由于广泛转移 往往只能延长生命 而不能治愈 顾俊红发言 胃癌晚期怎么护理1 药物止痛在实践中 我们首先评估疼痛程度 根据评估结果遵医嘱按三级止痛原则给予镇痛药 并注意观察止痛效果和药物副作用 发现异常及时减量或停药 在患者疼痛反应强烈时 适当加用镇静药 2 非药物止痛法让患者听音乐 静坐行节律性深呼吸 按摩和热敷疼痛部位 增加娱乐活动 分散其注意力 这些都有助于使患者产生若干积极的生理变化 增强止痛效果 局部用薄荷油 樟脑酊 冰冷等涂擦以缓解局部疼痛 3 心理护理疼痛常因入而异 疼痛的程度常与人们对过去经验的回忆 痛因的分析 情境的理解 注意的程度 后果的预料等心理活动有关 所以疼痛有相当的随机性和可变性 癌症患者大多存在不同程度的恐惧 焦虑 悲观 失望等消极心理情绪 个别患者甚至还有轻生的念头 故采取以下有针对性的心理护理措施十分必要 4 加强基础护理晚期胃癌患者全身衰竭 各脏器功能相继减退 大多数患者丧失自理能力 应加强各项基础
