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1、 医院质量与安全管理 第一部分医疗质量 MedicalQuality 狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价 其内容包括 诊断是否正确 迅速 全面 治疗是否及时 有效 彻底 住院时间是长是短 有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面 随着医学模式的转变 医疗质量内涵不断扩大 广义的医疗质量还包括 工作效率 医疗费用是否合理 社会对医院整体服务的满意度等 体现了新时期对医疗服务提出的新要求 一 医疗质量的基本概念 二 质量对医院的意义 提高医院效益的需要确保医院长远发展的需要保障医疗安全 防范医疗纠纷的需要打造医院品牌的需要由外延式向内涵式发展转变的需要 质量形成 深在水下质量表现 冰山之顶 水
2、面 三 医疗质量的构成 基础质量 环节质量 终末质量 基础质量 是保证医疗质量的物质基础和必备条件 通常由人员 技术 物资 规章制度和时间五个基本要素组成 日常工作中经常提到的加强基础质量管理就是针对这五个要素进行的管理 人是决定医疗质量的首要因素 医务人员应具备的素质 具有本岗位专业技术 并规范用于临床掌握本专业的行业规范履行本岗位的工作职责发扬团队作业精神对医疗安全有充分的认识 不出现低级性的医疗错误 在安全情况下开展工作能为本工作岗位提供相应的服务用心进行医患沟通救死扶伤的职业道德 研究表明 85 的疾病只需要普通医疗技术 国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高 难 大型手术 而是把
3、规范 有序的医疗行为完全融入到日常工作中 并在每一个细节中完美呈现 技术是医疗质量的根本 制度是医疗质量管理的准则 没有规章制度 医疗质量就无法形成 有了规章制度而不去执行 医疗质量同样不能保证 医疗核心制度 无数医学前辈经验的总结附医疗核心制度 环节质量 指病人从就诊到入院 诊断 治疗 疗效评价及出院等医疗全过程中各个环节的质量 主要包括 诊断质量 治疗质量 护理质量 医技科室工作质量 药剂管理质量 后勤保障质量和经济管理等 目前 环节质量管理主要集中在一些重点部门 关键环节和薄弱环节的管理 1 重点部门 重症医学科 急诊科 检验科 介入治疗中心 血液净化室 供应室2 薄弱环节 周末 节假日
4、 中午及夜间值班的质量与安全管理 低年资工作人员的质量与安全管理 病人转科 病人交接核对管理 特殊情况 紧急抢救 突发公共卫生事件等 管理 3 关键环节 急诊绿色通道的管理 急 危重症及急会诊等患者的管理 毒 麻 精药品管理 检验标本的采集以及危急值管理 影像检查中患者安全和隐私的防护管理 临床输血管理 抗菌药物应用管理 多重耐药菌管理 各种管道的管理 如呼吸机 泌尿道插管 动静脉插管 引流管等 有创操作管理 成功需要100个理由 失败只需要1个理由就行了魔鬼隐藏在细节中 100 1 0 关注细节是取得成功的关键 终末质量 是质量管理的最终结果 主要以数据为依据综合评价医疗效果的优劣 是评价医
5、疗质量的重要内容 统计指标 工作量 门诊人次 急诊人次 住院人数等 诊断质量 出入院诊断符合率 病理诊断与临床诊断符合率等 治疗质量 好转率 治愈率 死亡率等 工作效率 病床使用率 周转次数 平均住院日等 患者负担 门诊人均费用 住院人均费用 药占比等 举例 评审细则要求对住院重点疾病 合理用药 患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的一种方式 图1 3分别反应我院1 7月份慢乙肝住院人数 平均住院日和平均住院费用的变化趋势 四 质量管理要实现的目标 全面质量管理TOTALQUALITYMANAGEMENT TQM 是以医院为整体 通过全院所有工作人员 包括医生 护士 医技人员 行政
6、后勤服务人员等 的共同努力 利用各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量 以满足病人的要求 概括为 全员参与全过程管理 工具一 PDCA循环 作为管理学中的一个通用模型 最早由统计学家休哈特提出构想 1950年由美国质量管理专家戴明博士加以宣传 并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用与完善 被成为戴明环 五 质量管理常用工具 PDCA循环 PlanDoCheckAction 一个不间断的确立标准 衡量成效 纠正偏差的动态循环过程 每循环一次 质量就得到改进 反映了全面质量管理中的一般规律 PDCA循环的四个阶段 一是计划阶段 分析现状 找出存在的质量问题 确定影响质量的主要因素 研究对策 提出
7、改进计划 并预期其效果 二是执行阶段 执行计划 按照计划要求认真组织实施 三是检查阶段 检查计划的执行情况和结果 分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异 四是总结处理阶段 根据检查结果进行总结 把经验纳入有关标准 制度和规定之中 以便巩固和提高质量 把没有解决的质量问题作为新的质量问题 转入下一次 循环 四个阶段紧密衔接 缺一不可 大环套小环 小环推动大环 不断循环上升 每循环一周上一个新台阶 PDCA循环的特点 A P C D A P C D 原有水平 改进 新目标 再改进 A P C D A P C D A P C D A P C D 评审细则要求 工具二 标杆管理 所谓标杆管理 是将
8、产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域领导者相比较的持续流程 通过借鉴先进的模式和理念 对本组织进行改造 创造出适合自己的最佳管理方式 是一种有目的 有目标的学习 模仿和创新过程 标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具 便于发现解决问题的途径 从而缩短自己与领先者的距离 要点在于 学习 思考 创新 某医院平均住院日 百佳医院标准 工具三 头脑风暴法 明确阐述问题 记录 小组成员提出见解 会后评价 头脑风暴的三个阶段 头脑风暴法又叫畅谈法 智力激荡法 它是采用会议的方式 引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考 发表看法 通过与会者之间的互相启发 互相刺激 产生创造性设想的连锁反应不断地 大量地诱
9、发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法 头脑风暴法要点 禁止批评 自由畅谈 延迟评判 成功要点 追求数量 不受任何限制 大胆地想象 尽可能标新立异与众不同 绝对禁止批评 尽可能多地获得设想 是它的首要任务 当场不对任何设想做出评价 既不否定 也不肯定 一切评价和判断都须延迟到会议之后 工具四 因果分析图 又称为鱼骨图 Fishbone 是为了寻找某种质量问题的原因 采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上 集思广益一张因果图只解决一个质量问题探讨原因要从主因到次因 从大到小 寻根究底 直至能具体采取措施为止 罗列出所有影响因素 分析 等待时间 CT设备 病人 医师 环境 方法 资料
10、 CT扫描的速度图像处理的速度图像重建及后处理 病人的类型病人到达的时间病人的自我准备情况病人的药物过敏反映 医师的在岗人数医师的操作水平医师的读片出报告的速度 扫描部位增强扫描预约登记的方法高峰时段 工作量设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布 扫描流程介绍与CT检查相关科室的分布情况介绍CT检查的注意事项及准备 工具五 排列图 是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术 帕累托原理 80 的缺陷是由20 的原因造成的 关键的少数 工具六 甘特图 是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间 其他常用工具 检查表流程图趋势图柱形图散点图直方图 散点图 表示一变
11、量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系 六 医院质量管理组织体系 第二部分医疗安全 MedicalSecurity 近期国内医疗安全事件回顾 什么是医疗安全 医务人员实施医疗行为 提供医疗服务的整个过程 包括检查 诊断 治疗 康复等 凡是涉及患者安全的问题 都是医疗安全问题 不注重医疗安全 很可能对病人造成直接的 无法挽回的后果 甚至危及病人生命 因此 对医疗安全的认识要高于对一般医疗质量的认识 必须从新的高度 新的角度认识医疗安全问题 一 医疗安全界定和医疗安全管理意义 一 医疗安全和医疗不安全的界定1 医疗安全的界定医疗安全是指 病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理 机体结构或
12、功能上的障碍 缺陷或死亡 2 医疗不安全的界定医疗不安全是指 病人在医院医疗过程中 凡是由于医疗系统的低能状态 医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因 而给病人造成允许范围以外的心理 机体结构或功能上的障碍 缺陷或死亡 均属医疗不安全的范畴 医疗机构在评价医疗安全与不安全时 应不能超越当时所允许的范围和限度 在制定医疗安全管理标准时 应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据 发生医患纠纷的原因 就医方而言 违反 医疗质量和医疗安全的核心制度 如值班制度 病历书写管理规定等 责任心不强 服务意识差 工作作风散漫 三基三严 训练不足 基本功较差 医患沟通不够 外科医生重视手术过程 忽略对手术患
13、者其它疾病的关注 医患纠纷的防范对策 严格执行 医疗核心制度 加强服务意识 改善工作作风 增强责任心 充分履行工作职责 严格按照行业规范 规范诊疗行为 加强 三基三严 训练 加强医患沟通 加强外科医生对手术患者其它疾病的关注 在保证医疗安全的前提下开展新技术新项目 医疗安全意识 所谓医疗安全意识 就是指医院的每个工作人员从思想深处时时处处都装着医疗安全这个问题 在这里所说的时时处处 既从时间上做了要求 又从地点上做了强调 即 只要在医院 只要有病人 就要绷紧医疗安全这根 弦 持续改进质量保障医疗安全 目前医疗纠纷特点 纠纷多 类型广 索赔高 处理难 医疗纠纷产生原因 内因和外因内因 一些医务人
14、员的安全意识没有跟上形势的要求 法制观念淡薄 不重视医疗文件书写 违背诊疗常规 以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题 外因 患方因素 社会因素 医护人员集体下跪向死者家属致歉 陕西横山县百信医院因一闫姓老人食物中毒洗胃后身亡事件 病人突然身亡 家属情绪激动难以接受 认为医院洗胃措施不当导致老人死亡 死者家在当地很有势力 提出医院人员在灵堂前致歉忏悔 提出医院停业整顿 否则支付300万元 医院只得被迫接受苛刻条件 院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨 医疗事故纠纷逐年增多 尤其是王贝事件后 医院引起医疗纠纷常见的原因 工作责任心不强 不认真 表现为值班离岗 不能做到随叫随到或者是病人叫医生
15、而没有及时到位 引起病人的不满 值班医生对在值班过程中发生的病情变化 不在病程录中及时记载 或者说病人不是我管的 等管你的医生来了再说 对危重 疑难 诊断不明的患者不请示 擅自做主 自以为是 从而延误病情 失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等 对疾病的发生 发展过程认识不足 预后估计不充分 主要是病人思想上无准备 一旦病情变化 病人及家属不能接受 特别是一些危重患者 病情变化快 如果没有及时将病情向患者及家属解释 或抢救不得力 很容易引起患方误解而出现纠纷 医患认识上差异 主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望 同时期望得到热情周到的服务 而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的
16、 其诊治须按一定的操作规则进行 特别是一些危重患者 情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子 不严肃 还在说笑 没有同情心 不认真执行规章制度 表现为不很好的执行首诊负责制度 医患沟通制度 会诊制度 三级查房制度 查对制度等核心制度 三级查房流于形式 抢收病人以及违反麻醉工作程序等等 错用药物 错误输血 错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果 缺乏团队精神表现在做一天和尚撞一天钟 能推诿给别人 就推诿 说明医院没有落实明确的责任制 专业知识不足不能用专业知识提供服务 不能深入的与患者就疾病的治疗与预后进行有效地沟通 过度注重经济效益表现在对患者的不合理要求 能迁就就迁就 无原则性 害怕患者流失 逞能 拍胸脯 提供的服务与患者的预期失落太大 大量高额的不必要的医疗费用往往容易使患者产生敌视情绪 规范医疗行为 预防医疗纠纷 何谓负责任 就是应该自己做的事要做 不让自己的良心过不去 觉得自己应该要怎么做是关键 不能因为一点不愿意就否决自己的责任 百分百负责任是成功人士的必备特质 负责任的人 人格才是健全的 这是社会接纳 欢迎他的决定因素 任何一个成功的人 尽管他们性格不一样 信仰不一
