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1、 诊断学 目录第一篇问诊第一章问诊的方法与技巧第二章问诊的内容第三章特殊情况的问诊技巧第四章常见症状第二篇体格检查第一章基本检查法第三章头部第四章颈部第八章脊柱与四肢第三篇病历书写第一章病历书写的基本要求第二章病历书写的种类 格式与内容第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤第二章临床思维方法第三章临床诊断的种类 内容和格式 1 绪论 诊断学概述诊断学 diagnostics 是应用问诊 体格检查 实验室及辅助检查等方法 进行调查研究 达到正确认识健康与疾病的一门课程 诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁 是临床医学生过渡到临床工作的基本基础和技能 诊断学的内容问诊 即病史采
2、集 historytaking 症状和体征 symptom sign 体格检查 physicalexamination 实验室检查 laboratoryexamination 辅助检查 assistantexamination 2 学习诊断学的要求 掌握常见症状的发生机理和临床意义 学会问诊的方法与技巧 掌握系统体格检查的顺序和方法 以及典型体征的临床意义 熟悉血 尿 便等常规实验室检查操作方法和临床意义 熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图的图象分析 熟悉超声波检查的基本原理及应用范围 学会对各方面临床资料进行综合 分析的方法 并提出初步诊断和治疗方案 掌握完整病历的格式和内容 以及重
3、要性和注意事项 3 2020 6 11 问诊 问诊的重要性疾病诊断过程 接诊病人 问诊 病史采集 体格检查 实验室及辅助检查 初步诊断 治疗计划 治疗方案 问诊是医生接触病人的第一步 问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步 问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步 问诊是建立良好医患关系的第一步 部分常见病通过问诊即可作出初步诊断 4 问诊的方法与技巧 从礼节性交谈开始 创造宽松和谐的环境 缩短医患间距离 有序的病史询问 有目的 层次 顺序 避免暗示和逼问病史 影响病史资料的真实性 避免专业性强的医学术语 导致患者理解错误 注意病史的真实性 姓名 病因 症状 体征 诊断和治疗 注意医生的仪表与礼节
4、 穿着 表情 语言 举止等 特殊情况的问诊技巧 自学 5 问诊注意事项 一 询问病史时首先要有高度的同情心和责任感 态度必须友好 庄重 体贴耐心 言语通俗 避免用医学术语 对恶性疾病的诊断 对病人应保密 但必须对其家属或领导说明病情与预后 二 应专心听病人叙述 对病人的俗语 方言要细心领会其含义 但记录时须应用医学术语 三 对某些问题可婉转探询 如对精神病或性病史 可间接询问与该病有关的症状 使病人容易接受 并可得到真实的材料 四 对危重病人需紧急处理时 应简单地询问主要症状及经过 结合必要的体格检查首先给予急救处理 待病情稳定后再作详细问诊 五 病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍 可供参
5、考 六 有关病人的隐私应为其保守秘密 这是医生的职业道德 6 问诊内容 一般项目 问诊内容包括 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 一 一般项目 包括姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 部别 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者及可靠程度 病史陈述者非本人 则就注明其与病人的关系 1 姓名记录应确实 并注意音同字不同 以免引起医保 法律或其他医疗纠纷 2 性别可以帮助论断 例如甲状腺疾病 系统性红斑狼疮 女性较男性好发 3 年龄许多疾病与年龄有一定的关系 如肺结核多见于青年 动脉硬化 癌肿多见于中年以上的人 应按病人实际年龄填写 不允许笼统写作 儿童 或 成 字 4 婚否结婚与否对
6、论断妊娠 流产 宫外等不可缺少 5 籍贯 民族可以帮助了解生活习惯 作为诊断某些疾病的参考 如长江流域的血吸病 东北 陕西等地区的克山病 牧区容易患的布氏杆菌病 6 职业某些工种应写清楚从事工作的年限 可供诊断参考 如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关 7 部别 或单位 现住址也应详细准确 以便随访 8 入院日期 病史记录日期年 月 日 急诊或危重应注明时 分 4 问诊内容 主诉 二 主诉是感觉最明显 最痛苦的症状或体征 也是病人就诊的主要原因 主诉记载应简练 扼要 用1 2句话 20个字以内 反映疾病的突出问题或概貌 同时注明主诉自发生到就诊的时间 例如 腹泻 脓血便2天 咽痛 畏寒 发热两
7、天 若主诉有几个前后时间不同出现的症状 则应按其发生前后排列 例如 心慌气短1年 下肢水肿5天 又如咳嗽 盗汗5个月 咯血2天 如病程长 病情复杂 主要症状不突出时 医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录 主诉必须包括症状 部位 时间 5 问诊内容 现病史 现病史是病史中最重要的部分 应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生 发展 演变的全过程 如主诉为上腹部疼痛反复发作3年 黑便1天 现病中从3年前第一次出现症状时写起 按其发生先后描述 主要包括以下内容 1 起病情况起病时间 一般以年 月 日计算 急骤起病者可按小时计算 发病时的环境 急缓 诱因或原因 例如 年 月
8、 日上午淋雨后 次日下午突然有寒战 约半小时后发热 咳嗽 又如 年 月 日无任何诱因渐感上腹部隐痛 6 现病史 2 主要症状的特征 2 症状的部位 性质 持续时间和程度等 以疼痛为例 应询问疼痛的部位 是否放散 性质是钝痛 胀痛 刺痛或绞痛 疼痛的程度是否可以忍受 是持续性还是阵发性痛 发作与间歇的时间等 如心绞痛 多为胸骨后压迫 紧缩感及闷痛 向左肩及左臂放散 常在体力劳动时发作 2 症状出现 减轻或加重与时间的关系 如某些发热疾病常有时间上的规律性 例如肺结核多年在每日午后发热 3 症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛 呼吸与胸痛 活动与心悸的关系等 胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛
9、 十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛 进食或服碱性药物后可缓解 胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧 心力衰竭常在活动时心悸 气短加重 7 现病史 3 病因与诱因与发病有关的病因 如外伤 中毒 感染等 诱因如气候变化 环境变化 情绪变化等 4 病情的发展与演变患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 如急性阑尾炎穿空引起腹膜炎 5 伴随症状疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状 如咳嗽与咳痰 发热与寒战 腹痛与腹泻常伴随出现 如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟 继则发热 最后出汗三个症状 如病人有两种以上疾病 则应按其疾病发生前后描述 此外 某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状 也应询问清楚 并加以记录
10、 例如考虑为大叶性肺炎病人 未出现铁锈色痰 病历中也应记录为无铁锈色痰 以资鉴别诊断 6 诊治经过既发病后曾在何时 何处诊治过 作过哪些检查 结果如何 用过什么药 其剂量 疗效如何 例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物 服用的剂量 时间及疗效如何 重点扼要地加以记灵 7 一般情况对每个病人都应询问病后的饮食 大小便 睡眠有精神体力状态及体重增减等情况 8 既往史 既往史是指患者既往的健康与疾病情况 内容包括 1 以往健康情况健康或体弱2 外伤 手术 预防接种 药物过敏史 传染病史 3 询问过去疾病时应按一定次序 记明患病时间 年 月 日 诊断名称 加引号 如诊断不明可记症状及体征
11、治疗结果 合并症或后遗症 9 系统回顾 systemsreview 1 传染病史如麻疹 痢疾 伤寒 病毒性肝炎 猩红热 疟疾等 2 呼吸系统有无慢性咳嗽 喀痰 咯血 胸痛 盗汗 气短及哮喘等 3 循环系统有无心慌 气短 水肿 心前区痛 紫绀 心律紊乱及高血压等 4 消化系统有无嗳气 反酸 恶心呕吐 腹痛 腹泻 呕血 便血 便秘及黄疸等 5 泌尿生殖系统有无尿急 尿频 尿痛 排尿困难 尿潴溜或失禁 遗尿 腰痛 部位 有无绞痛及放散 尿道及阴道分泌物 阴茎溃疡等 6 造血系统有无乏力 面色苍白 鼻衄 出血点 瘀斑 淋巴结及肝 脾肿大 骨骼痛等 7 内分泌及代谢障碍疾病有无怕热 出汗 食欲异常 消瘦
12、 烦渴 多尿 性格 智力 体重 骨骼发育等方面的改变 8 神经系统有无头痛 部位 性质 时间 失眠 嗜睡 意识障碍 昏厥 痉挛 瘫痪 感觉迟钝或过敏及精神错乱 幻听 幻视等 9 关节肌肉骨骼系统有无关节红肿 疼痛 运动障碍 肌肉萎缩及震颤 瘫痪 运动受限等 10 其它有无皮肤疾病 皮疹 搔痒 脱屑等 眼科疾病如视力模糊及障碍等 耳鼻喉科疾病如鼻阻 脓涕 听力障碍 眩晕 咽痛等 凡与现病史有关的各系统要详细询问 11 手术及外伤史如曾手术或外伤 应记明手术或外伤的名称 日期及有无后遗症 10 个人史 personalhistory 1 出生地及居住地某种传染病或地方病的关系 如SARS 2 生活
13、与饮食习惯烟 酒等嗜好的时间与摄入量 3 职业和工作条件工种 环境与疾病的关系等 4 生活和职业道德爱滋病5 月经史 menstrualhistory 月经初潮年龄 月经周期 经期天数 经期症状 月经量和色 末次月经日期 LMP 闭经日期 闭经年龄 记录格式如下 6 婚姻史 maritalhistory 未婚或已婚 结婚年龄 爱人健康情况 生育情况 妊娠 生育次数 有无流产 死胎 7 家族史 familyhistory 遗传及传染病史 11 家族史 询问病人的父母 兄弟 姐妹及子女的健康状况 患病病况及死亡原因 对血友病 糖尿病 高血压病 变态反应性疾病 结核 精神病 肿瘤等 应询问家属中有无
14、相似病人 家属成员的遗传性疾病对后代有影响 必要时追问家谱情况 附 各系统问诊参考提要临床上各系统疾病除共同症状外 还有其特殊症状 问诊时应根据病人情况参考下列提要 进行全面地系统地 重点突出的询问 诊断学 常见症状及其问诊要点 症状和体征的概念当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时 病人主观上感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状 Symptom 如疼痛 乏力 食欲减退等 经体格检查客观发现到的异常表现称为体征 sign 如肝脾肿大 淋巴结肿大 杂音等 本章仅叙述一些常见症状及其问诊要点 目的是启发学员了解症状分析对诊断的重要意义 发热及正常体温 发热 fever 的概念 正常人体温因
15、受大脑皮层及下部体温中枢的控制 通过神经 体液因素调节产热与散热过程 而保持相对恒定 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多 散热过少 致使体温高出正常范围 即为发热 正常体温 正常人体温为36 37 左右 影响因素 运动 劳动 进餐 高温环境 经前等 发热的发生机理 外源性致热源 exogenouspyrogen 各种微生物病原体及其产物 炎症渗出物 无菌性坏死组织 抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发热 内源性致热源 endogenouspyrogen 又称白细胞致热源 leukocyticpyrogen 如白介素 IL 1 肿瘤坏死因子 TNF 和干扰素等 非致热
16、源性发热 如脑外伤 出血 炎症 甲亢 心衰等 发热的常见病困 临床上分为两大类 感染性发热 infectivefever 各种病原菌引起发热1 皮肤粘膜 2 颅内 3 呼吸道 4 胆道 5 消化道 6 内脏 7 附件 8 泌尿道 9 全身性 10 传染病等 非感染性发热 noninfectivefever 1 肿瘤 tumor 2 风湿病 rheumatism 3 坏死物质 necro substance 手术 外伤 出血 烧伤4 其他 other 物理化学 甲亢 皮炎等 不明原因的发热 往往诊断困难 发热的临床表现 发热的分度1 低热T37 3 38 2 中等度热T38 1 39 3 高热T39 1 41 4 超高热T 41 发热的临床过程及特点 三各阶段 1 体温上升期 分为骤升期和缓升期2 高热期3 体温下降期 分为骤降 crisis 和渐降 Lysis 热型影响因素 抗生素 降温药 糖皮质激素 物理降温等 热型和临床意义 稽留热 39 40 以上 持续数天或数周 24小时体温波动不超过1 如大叶性肺炎 伤寒等 弛张热 又称败血症热型 39以上 24小时波动范围超过2 但在37以
