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1、 目的及要求 1 熟悉腹部检查视 触 叩 听的内容及方法2 掌握腹部触诊的内容 手法及临床意义 腹部检查内容 一 腹部体表标志及分区二 视诊三 触诊四 叩诊五 听诊六 腹部常见病变的主要症状和体征 体表标志 1肋弓下缘 8 10肋软骨2剑突 通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘 髂嵴前上方突出点4另外 腹上角 脐 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带 肋脊角等 体表分区1九区分法 2四区分法 体表分区 九分法 上水平线 两侧肋弓下缘连线下水平线 两侧髂前上棘连线两垂直线 左右髂前上棘至腹中线连线的中点之垂线 返回 体表分区 四分法 通过脐引水平线及垂直线 返回 视诊 注意事项 1 室内温暖 光
2、线充足而柔和 2 被检查者取仰卧位 暴露全腹 上自剑突 下至耻骨联合 3 医师常位于患者右侧 视诊 视诊内容 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹壁及腹股沟等其它情况 皮疹 疝 腹纹 脐的状态等 视诊 1 腹部外形 胸骨下端至耻骨联合平面为准 正常 对称 平坦 可为低平 饱满异常 腹部膨隆腹部凹陷 视诊 全腹膨隆 明显凸起高于上述平面可见于腹腔积液 蛙腹 尖腹 腹内积气 腹腔内巨大包块 妊娠 肥胖等 视诊 尖腹 腹腔积液同时伴有腹膜炎症 腹膜增厚 腹肌紧张 腹部呈尖凸型 如结核性腹膜炎 肿瘤浸润腹围 为观察腹部膨隆程度及变化 相同条件 固定时间 排空小便 平卧用软尺绕脐一周 单位
3、cm 视诊 局部膨隆 见于脏器肿大 腹内肿瘤 疝 腹内炎性包块 胃或肠胀气 腹壁肿块等 全腹凹陷 前腹壁凹陷低于上述平面见于消瘦 脱水舟状腹 仰卧位时 前腹壁凹陷几乎贴近脊柱 肋弓 髂嵴和耻骨联合显露 形如舟状 见于明显消瘦 严重脱水 恶病质等 局部凹陷 多见于手术后疤痕收缩 视诊 2 呼吸运动 男性及小儿以腹式呼吸为主 减弱 常见于急性腹痛 腹膜炎症 腹水 腹腔内巨大肿物或妊娠 消失 常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等 增强 常见于癔症或胸腔疾病 积液等 视诊 3 腹壁静脉 正常一般不显露静脉显露 少数人瘦 皮肤白 松 薄 有时可见静脉暴露于皮肤 但不迂曲 直 异常 腹壁静脉曲张或扩张
4、 常见于门脉高压或上 下腔静脉梗阻 视诊 4 胃肠型及蠕动波 正常无 胃肠梗阻时可见 如幽门梗阻 胃潴留 肠梗阻等胃型或肠型 胃肠道发生梗阻时 梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起 显出胃或肠的轮廓 从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动 称之为蠕动波 视诊 5 腹壁其他情况 皮疹 腹纹 脐部 疝 色素 瘢痕 腹股沟 上腹异常搏动 视诊 皮疹发疹性高热疾病或传染病及药物过敏等常引起充血性或出血性皮疹 如伤寒玫瑰疹 带状疱疹 腹纹白纹 腹壁真皮层结缔组织张力增高断裂 分布于下腹部及髂部 紫纹 皮质激素增高导致 分布于下腹部及臀部 视诊 视诊 脐部正常脐部与腹壁相平或稍凹陷 脐稍突见于少年或腹壁菲薄者 脐明显突
5、出见于高度腹胀或大量腹水 腹内压高度增大致脐疝 脐深凹见于腹壁脂肪厚者 脐内陷伴分泌物浆液性或脓性有臭味见于脐部炎症 脐部分泌物水样伴尿臊味见于脐尿管未闭征 脐部溃疡坚硬 固定突出多为恶性肿瘤 Grey turner征Cullen征 视诊 疝疝的概念 腹部疝分为腹外疝和腹内疝 腹外疝 腹腔内容物易经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成 股疝多发生于腹股沟韧带中部偏下 多见于女性 腹股沟斜疝位于腹股沟韧带上内方 切口疝 白线疝 腹内疝由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成 如网膜孔疝 视诊 上腹异常搏动腹主动脉搏动与右心室增大鉴别严重三尖瓣关闭不全时 在上腹部见肿大的肝脏搏动 触诊 触诊
6、注意事项1 低枕仰卧 两腿屈曲 张口腹式呼吸 2 医师立于右侧 两手温暖 动作轻柔 3 转移注意力 减少腹肌紧张 4 检查顺序 健侧 患侧 左 右 下 上 浅 深 逆时针方向 5 触诊可在听诊后进行 触诊 触诊方法1 浅部触诊法 下压1cm 2 深部触诊法 下压腹壁2cm以上 深部滑行触诊双手触诊深压触诊冲击触诊 触诊检查体位 返回 浅部触诊法 手指掌面轻压腹壁 掌指关节用力下压1cm适合 腹壁紧张度 抵抗感 表浅的压痛 包块 搏动和腹壁肿块 返回 深部滑行触诊法 2 3 4指末端逐渐压向腹后壁 作上下左右滑动触摸 适合 腹腔深部包块和脏器病变 返回 双手触诊法 右手同单手法 左手置于被检查脏
7、器后面托起适合 肝 脾 肾等脏器和腹腔肿块 返回 深压触诊法 以一个或两个并拢手指逐渐用力深压被检查部位 以了解有无局限压痛点及反跳痛 触诊 触诊内容1 腹壁紧张度2 压痛 反跳痛3 脏器触诊4 正常腹部可触及脏器或组织5 腹部包块6 液波震颤 触诊 1 腹壁紧张度 正常时柔软 有一定张力 腹壁紧张度增加 a 肌卫增强 因不习惯致腹肌自主性痉挛b 腹部膨隆 腹腔内容物增加 张力增加 积气 水等 触诊 c 局部腹肌紧张 局部脏器的炎症累及腹膜急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎d 揉面感 慢性炎症对腹膜刺激 伴有腹膜增厚和肠管 肠系膜的粘连 使腹壁柔韧而具抵抗力 不易压陷 见于 结核性腹膜炎 癌性
8、腹膜炎 触诊 e 板状腹 急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎 腹膜受刺激而引起腹肌痉挛 腹壁常有明显紧张 甚至强直硬如木板 触诊 腹壁紧张度减低 触诊腹壁松软无力 失去弹性 为腹壁紧张度减低 全腹壁紧张度减低见于经产妇 体弱的老年人 慢性消耗性疾病及大量腹水放出后 腹壁紧张度消失见于重症肌无力和腹肌瘫痪 局部腹壁紧张度减低见于局部腹肌瘫痪 触诊 2 压痛及反跳痛 压痛 腹腔炎症 肿瘤 破裂 扭转及腹膜受刺激 炎症 出血等 触压腹壁均可引起疼痛反跳痛 方法 深压触诊法 表明腹膜壁层已受炎症累及 触诊 胆囊压痛点 右锁骨中线与肋缘交界处阑尾压痛点 麦氏点 脐与右髂前上棘连线中 外1 3交
9、界处腹膜刺激征 腹壁紧张 压痛 反跳痛 腹部常见部位的压痛点 胃炎或溃疡 十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症 结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点 触诊 3 脏器触诊 肝脏触诊 单手 双手触诊法触诊要点 a 用食指前外侧指腹触肝b 沿腹直肌外缘 平脐水平或髂前上棘水平开始c 腹式呼吸配合 稍前下压 稍后抬起d 避免肝上摸肝 估计肝下缘下方开始 e 注意双线触诊 右锁骨中线 腹中线 f 大量腹水时可冲击触诊 触诊 注意 肝脏大小 质地 表面状态和边缘 压痛 搏动 肝区摩擦感 肝 颈静脉反流 正常 大小 右肋下
10、 1cm 剑突下 3cm 见下页 质地 质软 三级 软如唇 韧如鼻 硬如额 边缘及表面 整齐 光滑 压痛 无 搏动 无 肝区摩擦感 无 肝 颈静脉反流 无 触诊 肝界下移 肺气肿 胸腔积液 内脏下垂肝脏肿大 a 弥漫性肿大 肝炎 肝淤血 脂肪肝 血液病 寄生虫病 布 加综合征等b 局限性肿大 肝脓疡 肝肿瘤c 肝脏缩小 晚期肝硬化 肝坏死 触诊 脾脏触诊方法 单手 双手触诊法正常 仰卧 侧卧均触不到脾脾大者应注意 形态 大小 质地 表面情况 压痛 摩擦感 切迹 脾脏触诊 返回 肿大脾脏大小测量 返回 第 线 又称甲乙线 指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离 以CM表示 第 线 甲丙线 指左锁
11、骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离第 线 丁戊线 指脾右缘与前正中线的距离 触诊 肿大脾脏大小测量 脾脏肿大分度 轻度 肋下 3cm 见于慢性肝炎 伤寒 粟粒性结核 败血症等中度 肋下 3cm 但在脐水平以上 见于肝硬化 疟疾后遗症 慢性溶血性黄疸高度 超过脐水平线或前正中线 见于慢性粒细胞性白血病 骨髓纤维化 晚期血吸虫病 触诊 胆囊触诊 方法 单手滑行触诊法或钩指触诊法胆囊肿大 呈囊性 梨形 胆囊肿大 有囊性感且压痛明显者 见于急性胆囊炎 胆囊肿大有囊性感而无压痛者 见于壶腹周围癌 如胆囊肿大 有实体感者 见于胆囊结石或胆囊癌 触诊 Murphy征的检查方法 Murphy征阳性 胆囊触诊时
12、 在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指 即可引起疼痛 此为胆囊触痛 如因剧烈疼痛而致吸气中止 称为Murphy征阳性 Murphy征检查 返回 左手掌平放于右肋下部 拇指指腹勾压于胆囊点处 嘱患者缓慢深吸气 触诊 Courvoisier征 库瓦西耶征 当胰头癌压迫胆总管导致阻塞 出现黄疸进行性加深 胆囊显著肿大 但无压痛 称为库瓦西耶征阳性 又称无痛性胆囊增大征阳性 触诊 肾脏触诊 方法 双手触诊法正常 肾一般不能触及 有时可触及右肾下极肾下垂 游走肾 肾肿大 见于肾盂积水或积脓 肾肿瘤 多囊肾肾盂积水或积脓时 质地柔软 有弹性及波动感 肾肿瘤质地坚硬 表面凹凸不平 多囊肾时不规则增大的肾
13、脏有囊性感 肾脏触诊 左手掌托住右腰部向上推起 右手掌平放在右上腹部 于患者吸气时双手夹触肾 返回 触诊 5 肾 输尿管压痛点 季肋点 前肾点 上输尿管点 中输尿管点 肋脊点 第12肋与脊柱夹角 肋脊角 的顶点肋腰点 第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点 输尿管压痛点 季肋点 第10肋骨前端 右侧位置稍低 相当于肾盂位置上输尿管点 脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点 髂前上棘水平腹直肌外缘 返回 触诊 6 膀胱触诊 单手滑行法 在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸 触及包块后鉴别其为膀胱 子宫或其它肿物 膀胱增大多由积尿所致 呈扁圆形或圆形 触之囊性感 不能用手推移 按压时憋胀 有尿意 极度
14、充胀时 触之质硬 但光滑 排尿或导尿后缩小或消失 借此可与妊娠子宫 卵巢囊肿等鉴别 膀胱胀大最多见于尿道梗阻 如前列腺肥大或癌 脊髓病 如截瘫 所致的尿潴留 也见于昏迷患者 腰椎或骶椎麻醉后 手术后局部疼痛患者 触诊 5 正常腹部可触及的脏器或组织正常腹部可触及的包块有 腹直肌肌腹和腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠 腹主动脉 触诊时容易被误为异常的正常组织 触诊 6腹部包块 在腹部触及上述脏器以外的包块 视为异常 多有病理意义 包括肿大的脏器 炎性组织 肿大的淋巴结 囊肿及肿瘤注意 位置 形态 大小 质地 压痛 搏动 移动度 与邻近器官的关系 触诊 5 液波震颤 大量腹水时
15、用叩击触诊法触诊腹部可感到波动感 常见于大量腹水者 游离腹水大于3000ml 液波震颤 返回 一手贴于患者一侧腹壁 另一手四指并拢屈曲 用指端冲击对侧腹壁 叩诊 方法 常用间接叩诊法 腹部叩诊音 正常大部分为鼓音 除肝 脾等所在位置外 肝叩诊肝上界 右锁骨中线第5肋间 右腋中线第7肋间 右肩胛线第10肋间肝下界 不易叩准 多以触诊或叩听法确定肝浊音区上下径 于右锁骨中线正常为9 11cm 叩诊 肝浊音界上移 右肺不张 右肺纤维化 气腹和鼓肠肝浊音界下移 肺气肿 右侧张力性气胸扩大 肝癌 肝脓肿 肝炎 多囊肝缩小 暴发性肝炎 急性肝坏死 晚期肝硬化 胃肠胀气消失 急性胃肠穿孔肝区叩击痛 肝脓肿
16、肝炎胆囊 胆囊叩击痛 叩诊 胃泡鼓音区 Traube区 左前胸下部半圆形区域四界 上界下界左界右界扩大 幽门梗阻缩小 心包积液 左侧胸腔积液 脾大 肝左叶肿大消失 胃内充满食物或液体 见于进食过多导致急性胃扩张或溺水者 正常胸部叩诊音 叩诊 脾叩诊 左腋中线上采用轻叩正常 左腋中线第9 11肋间 长约4 7cm 前方不超过腋前线脾浊音区扩大 脾肿大脾浊音区缩小 左侧气胸 胃扩张 鼓肠 叩诊 移动性浊音 腹腔内有较多游离液体时 因重力多沉积于腹腔的低处 仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音 而中腹部叩诊呈鼓音 当改变体位时出现浊音区变动的现象 阳性 腹腔游离腹水 1000ml 移动性浊音检查 返回 卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图 返回 卵巢囊肿浊音在腹中部 鼓音在腹部两侧 卵巢囊肿的浊音不呈移动性 卵巢囊肿尺压试验阳性 叩诊 肋脊角 肾脏 膀胱叩诊1 肋脊角叩诊2 膀胱叩诊 在耻骨联合上方进行叩诊 临床意义 尿液充盈时 耻骨上方呈浊音区 排尿后转为鼓音 肋脊角叩诊 返回 方法 间接叩诊临床意义 主要检查肾脏病变 肋脊角叩痛见于肾炎 肾结石 肾结核 肾周围炎等 听诊 1 肠鸣音 肠蠕动时 肠管内的气体
