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1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 吉林大学白求恩第二医院心血管内科李淑梅 2020 6 11 1 引起心脏损伤 心力衰竭的因素 1 心肌初始损伤因素 心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因1 心肌缺血 急 慢性缺血引起心肌细胞坏死 心肌梗死 心肌损伤 晕厥 顿抑 冬眠 凋亡 使得缺血区域心肌细胞丢失和功能丧失 而非缺血区域心肌细胞负荷过重2 血流动力学负荷过重 前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等 主要为离心肥厚 后负荷过重如高血压引起向心肥厚3 心肌疾病 各种心肌病 心肌炎症等 引起心肌细胞丢失和功能丧失上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化 导致心室泵血和 或 充盈功能低下
2、2020 6 11 2 2 心肌初始损伤后果 1 严重者直接引起急性心力衰竭 2 较轻者通过心脏重建 器官水平代偿 可以暂时维持心室泵血和 或 充盈功能 此时不激活神经内分泌 3 当通过心脏心脏重建 器官水平代偿 不能满足机体代谢需要时 则需要调动机体整体水平的代偿机制 即激活机体神经内分泌系统 其后果有2 1 暂时维持心脏泵血和 或 充盈功能 以满足机体代谢需要 2 长期则加快 恶化心脏重建和心肌损伤 促进心力衰竭的进展 2020 6 11 3 3 继发心肌损伤因素 神经内分泌 由于心脏器官水平代偿不全 需要激活全身代偿因素参与完成心脏的代偿过程 例如 1 RASS系统2 交感神经儿茶酚胺系
3、统3 多种细胞因子4 其他器官系统 例如肾脏等这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和 或 充盈功能 另一方面这些因素也是心肌损伤因素 柏格森名言 促进生长的因素也是促进衰老的因素 目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的 拮抗RASS系统 拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿剂 2020 6 11 4 4 心力衰竭的促发因素 凡是能够增加心脏负担 抑制心脏泵血和 或 充盈功能的因素都可作为心力衰竭的促发因素 这些往往是心力衰竭发展过程中附加的 而且是可以消除的因素 1 药物治疗缺乏依从性2 容量超负荷3 感染 特别是肺炎和败血症4 严重脑损害5 大手术后6 肾功能减退7
4、哮喘8 吸毒9 酗酒10 嗜铬细胞瘤11 高输出综合征 如 甲亢危象 贫血 分流综合征等12 急性心律失常 心动过缓 室速 室颤 房颤或房扑 或室上性心动过速 13 负性肌力药物 如维拉帕米 地尔硫卓B 阻滞剂等14 非甾体类抗炎药15 心肌缺血 通常无症状 包括心肌梗死 16 老年心脏急性舒张功能减退 2020 6 11 5 5 指导药物治疗的心力衰竭发病机制三大学说 一 血流动力学 治疗原则是 改善血流动力学临床应用药物 强心 扩张血管 利尿二 神经内分泌学说 神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素 治疗原则是 拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子 已经获得成功有 RAS系统 交感
5、神经儿茶酚胺系统 利尿剂等 新增加的是 盐皮质激素受体拮抗剂 MRAs 依普利酮 mineralocorticoidreceptorantagonists 正在研究的是 r BNP三 负荷心肌病学说 心力衰竭核心是心脏和 或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变 本质是能量饥饿 治疗原则是 改善能量代谢药物很多 但是都缺乏循证医学证据 中医中药 芪苈强心胶囊 2020 6 11 6 心力衰竭的分期 2020 6 11 7 心衰的治疗目标 延缓或逆转心室重构 恢复心功能来改善血液动力学 从而降低心衰病人的死亡率及住院率 缓解症状 提高生活质量 2020 6 11 8 目录 慢性心衰 难治性终末期心衰
6、急性心衰 右心衰竭 2020 6 11 9 药物治疗 一 利尿剂 二 ACEI 三 受体阻滞剂 四 醛固酮受体拮抗剂 五 ARB 六 地高辛 七 伊伐布雷定 八 神经内分泌抑制剂的联合应用 慢性HF REF的治疗 2020 6 11 10 药物治疗 利尿剂 适应证 有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂 类 C级 应用方法 从小剂量开始 逐渐增加剂量直至尿量增加 体质量每天减轻0 5 1 0kg为宜 一旦症状缓解 病情控制 即以最小有效剂量长期维持 并根据液体潴留的情况随时调整剂量 注 a吲达帕胺是非噻嗪类磺胺类药物 b与血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 ARB 合
7、用时的剂量 c不与ACEI或ARB合用时的剂量 慢性HF REF的治疗 2020 6 11 11 药物治疗 利尿剂 利尿剂制剂的选择 制剂的选择 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂 首先襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米 特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者 噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留 伴有高血压而肾功能正常的心衰患者 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂 具有仅排水不利钠的作用 伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著 电解质丢失较常见 如低钾血症 低镁血症 低钠血症 低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症 后者按利尿剂抵抗处理 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统 特
8、别是RAAS系统和交感神经系统 故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂 ARB 以及 受体阻滞剂联用 出现低血压和肾功能恶化 应区分是利尿剂不良反应 还是心衰恶化或低血容量的表现 不良反应 慢性HF REF的治疗 2020 6 11 12 药物治疗 ACEI ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物 也是循证医学证据积累最多的药物 是公认的治疗心衰的基石和首选药物 适应证 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 类 A级 阶段A为心衰高发危险人群 应考虑用ACEI预防心衰 a类 A级 应用方法 从小剂量开始 逐渐递增 直至达到目标剂量 一般每隔1 2周剂量倍增1
9、次 滴定剂量及过程需个体化 调整到合适剂量应终生维持使用 避免突然撤药 应监测血压 血钾和肾功能 如果肌酐增高 30 应减量 如仍继续升高 应停用 不良反应 常见有两类 1 与血管紧张素 Ang 抑制有关的 2 与缓激肽积聚有关的 如咳嗽和血管性水肿 慢性HF REF常用的ACEI及其剂量 慢性HF REF的治疗 2020 6 11 13 药物治疗 受体阻滞剂 由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激 慢性心衰患者的心肌 1受体下调和功能受损 受体阻滞剂治疗可恢复 1受体的正常功能 使之上调 研究表明 长期应用 3个月时 可改善心功能 提高LVEF 治疗4 12个月 还能降低心室肌重量和容量
10、 改善心室形状 提示心肌重构延缓或逆转 慢性HF REF的治疗 2020 6 11 14 药物治疗 受体阻滞剂 受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量 目标剂量是在既往临床试验中采用 并证实有效的剂量 起始剂量宜小 一般为目标剂量的1 8 每隔2 4周剂量递增1次 滴定的剂量及过程需个体化 这样的用药方法是由 受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的 该种生物学效应往往需持续用药2 3个月才逐渐产生 而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力 可能诱发和加重心衰 为避免这种不良影响 起始始剂量须小 递加剂量须慢 慢性HF REF常用的 受体阻滞剂及其剂量 慢性HF REF的治
11、疗 2020 6 11 15 药物治疗 醛固酮受体拮抗剂 慢性HF REF的治疗 2020 6 11 16 ARB可阻断Ang 与Ang 的1型受体 AT1R 结合 从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用 如血管收缩 水钠潴留 组织增生 胶原沉积 促进细胞坏死和凋亡等 这此都在心衰发生发展中起作用 ARB还可能通过加强Ang 与Ang 的2型受体结合发挥有益效应 药物治疗 ARB 慢性HF REF的治疗 注 所列药物中坎地沙坦 缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率 2020 6 11 17 药物治疗 地高辛 伊伐布雷定 慢性HF REF的治疗 2020 6 11 18 神
12、经内分泌抑制剂的联合应用 慢性HF REF的治疗 两药合用称之为 黄金搭档 可产生相加或协同的有益效应 使死亡危险性进一步下降 CIBIS 研究提示 先用 受体阻滞剂组较之先用ACEI组 临床结局并无差异 还可降低早期心脏猝死发生率 因此 两药孰先孰后并不重要 关键是尽早合用 才能发挥最大的益处 ACEI与ARB联用 和 受体阻滞剂的联用 临床研究证实 两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率 类严密监测血钾水平 通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症 现有临床试验的结论不一致 两者能否合用治疗心衰 仍有争论 4 36 两者联合使用时 不良反应如低血压 高钾血症 血肌酐水平升高 甚至肾功能损害发
13、生率增高 ONTARGET试验 应慎用 AMI后并发心衰的患者亦不宜合用 随着晚近的临床试验结果颁布 醛固酮受体拮抗剂的应用获得积极推荐 在ACEI和 受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用 故一般情况下ARB不再考虑加用 尤其禁忌将ACEI ARB和醛固酮受体拮抗剂三者合用 不能耐受ACEI的患者 ARB可代替应用 此时 ARB和 受体阻滞剂的合用 以及在此基础上再加用醛固酮受体拮抗剂 类似于 黄金搭档 和 金三角 ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用 ARB与 受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用 2020 6 11 19 有争议 正在研究或疗效尚不能肯定的药物 慢性HF REF的治疗 在慢性心衰的治疗
14、中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或 受体阻滞剂 常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状 对治疗心衰则缺乏证据 我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道 一项以生物标记物为替代终点的多中心 随机 安慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用该中药 可显著降低慢性心衰患者NT proBNP水平 GISSI HFPUFA以及GISSI Prevenzione研究表明1g d的n 3PUFA可降低心血管死亡率 但不降低心衰住院率 但OMEGA研究表明n 3PUFA对AMI后患者的作用不明确 血管扩张剂 中药治疗 n 3多不饱和脂肪酸 n 3PUFA 2020 6 11 20 心衰
15、患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏 心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用 该药是直接肾素抑制剂 最新临床试验 ASTRONAUT 显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善 且增加高钾血症 低血压 肾功能衰竭的风险 尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用 慢性HF REF患者应避免使用大多数CCB 尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类 如维拉帕米和地尔硫 因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量 短期治疗可导致肺水肿和心原性休克 长期应用使心功能恶化 死亡危险增加 有争议 正在研究或疗效尚不能
16、肯定的药物 慢性HF REF的治疗 能量代谢药物 肾素抑制剂阿利吉仑 钙通道阻滞剂 CCB 2020 6 11 21 有争议 正在研究或疗效尚不能肯定的药物 慢性HF REF的治疗 目前不推荐此类药用于治疗心衰 但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病 或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物 仍是可以的 如心衰患者伴其他基础疾病 或伴各种血栓栓塞的高危因素 视具体情况应用抗血小板和 或 抗凝药物 应用方法参见相关指南 噻唑烷二酮类 格列酮类 降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险 非甾体类抗炎药和环氧化酶 2抑制剂可引起水钠潴留 肾功能恶化和心衰加重 均应避免使用 他汀类药物 抗凝和抗血小板药物 不推荐的药物 2020 6 11 22 NYHA 级慢性HF REF患者明确适用的药物 慢性HF REF的治疗 2020 6 11 23 慢性HF REF NYHA 级 药物治疗流程 慢性HF REF的治疗 2020 6 11 24 非药物治疗 慢性HF REF的治疗 心衰患者心电图上有QRS波时限延长 120ms提示可能存在心室收缩不同步 对于存在左右心室显著不同步的心衰患者 CRT治
