《帕金森病的诊断与治疗简介(华中科技大学同济医学院 协和医院 曹学兵)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《帕金森病的诊断与治疗简介(华中科技大学同济医学院 协和医院 曹学兵)（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、帕金森病的诊断与治疗简介 华中科技大学同济医学院协和医院神经科曹学兵 内容 主要表现诊断标准与新认识常用药物简介治疗措施概况何时开始治疗如何开始 起始治疗的方案 后期治疗非运动症状的治疗 2020 6 11 47 2 概况 帕金森病 Parkinson sdisease PD 震颤麻痹 paralysisagitans 中老年常见神经变性病1817年JamesParkinson首报近10年发病机制 治疗手段有长足进步几个指南的出台 2020 6 11 47 3 PD临床特征 运动症状 DA神经元减少50 以上 运动减少 运动不能僵直静止性震颤姿势平衡障碍 非运动症状 累及胆碱能 肾上腺素能 5
2、 HT GABA 精神 抑郁 焦虑 认知损害 幻觉 淡漠 睡眠紊乱自主神经 便秘 血压偏低 多汗 性功能障碍 排尿障碍 流涎感觉障碍 麻木 疼痛 痉挛 不安腿综合征 嗅觉障碍 2020 6 11 47 4 帕金森病的诊断标准 运动减少 随意运动在始动时缓慢 疾病进展后 重复性动作的运动速度和幅度均降低至少符合下述一项 1 肌肉僵直 2 静止性震颤4 6Hz 3 姿势不稳 非原发性视觉 前庭功能 脑功能及本体感觉功能障碍造成 还需要至少符合下列各项条件中3个或3个以上 1 单侧起病 2 静止性震颤 3 逐渐进展 4 发病后多为不对称性受累 5 对左旋多巴治疗反应非常好 70 100 6 左旋多巴
3、导致的严重的异动症 7 左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上 8 临床病床10年或10年以上 2020 6 11 47 5 排除非帕金森病的标准帕金森叠加综合症继发性帕金森综合症 2020 6 11 47 6 不可逆性神经变性病并不是所有帕金森病样临床症状的病人都有同样的病理表现多系统变性过程神经病理改变存在于广泛的大脑区域 多种临床症状 一般对左旋多巴有反应 但大部分可以没有 在晚期PD 非多巴胺能临床特征掩盖了使用左旋多巴替代治疗有效的临床特征考虑采用实验性的神经保护治疗 重新认识帕金森病 2020 6 11 47 7 Brank病理分级及意义 帕金森病早期病理改变并非始于黑质致密部运动前
4、期1 延髓 IX X运动神经背核 前嗅核 嗅球 中央网状带 嗅觉障碍运动前期2 延髓和脑桥被盖 尾状核 中缝核 基底前脑 蓝斑 蓝斑下区复合体 睡眠 头痛 运动减少 情感运动前期3 中脑黑质致密部 色觉 体温调节 认知 抑郁 背痛期4 四主症期5 新皮层 运动波动 频发疲劳期6 新皮层 错乱 视幻觉 痴呆 精神症状 重新认识帕金森病 H Branketal NeurologyofAging24 2003 197 211Neurology2007 68 948 952 2020 6 11 47 8 病因 病机早期临床症状学 早期诊断 早期PD H Y0 5 1 5级 嗅觉减退in80 100 非
5、痴呆PD病人嗅觉率 分辨 鉴定50 无嗅觉 35 重度 15 中度生物学标记的形成临床特征的对症治疗 并非起源于黑质多巴胺的缺乏 开辟神经变性和神经保护性治疗途径 重新认识帕金森病 2020 6 11 47 9 1 帕金森病四主症的出现已是疾病病理分级的中晚期2 帕金森病的非运动症状可能独立于运动症状发生且早发于运动症状3 帕金森病需要早期发现 早期诊断 早期治疗4 帕金森病治疗目标不仅要缓解运动症状 还要治疗非运动症状和预防运动并发症的发生 重新认识帕金森病 小节 2020 6 11 47 10 治疗 2020 6 11 47 11 指南的制定基础不同 2020 6 11 47 12 综合治
6、疗 药物治疗手术治疗移植和基因治疗康复治疗心理治疗 左旋多巴DR激动剂MAO B抑制剂COMT抑制剂金刚烷胺抗胆碱药神经保护治疗 抗氧化剂自由基清除剂铁螯合剂等 胚胎黑质细胞移植肾上腺髓质移植基因治疗 TH基因 BDNF基因 丘脑损毁术 刀 细胞刀 苍白球损毁术脑深部电刺激术 DBS 2020 6 11 47 13 药物治疗 首选 主要手段效果 仅缓解症状无法阻止疾病的进展 无法治愈原则 最小剂量达到满意效果保护性治疗分类症状性治疗 2020 6 11 47 14 用药原则 原则 剂量滴定 细水长流 不求全效选药 病情 年龄 职业 经济剂量 最小满意量 个体化目标 延缓进展 控制症状延长症状控
7、制的年限减少药物副作用和并发症 2020 6 11 47 15 保护性治疗 目的 延缓疾病发展 改善症状时机 确诊即应用药物 司来吉兰 VitE 延缓进展 9个月 推迟L dopa使用时间 DATATOP 神经保护有 无 多巴胺受体激动剂 研究肯定 辅酶Q10 延缓疾病恶化 1200mg d 2020 6 11 47 16 PD患者的神经保护和治疗选择 AAN循证回顾 2006 左旋多巴不会加速疾病的进程没有一种治疗具神经保护作用没有证据支持维生素或食物添加剂能够改善PD的运动功能锻炼可能有助于改善运动功能言语治疗可能有助于改善音量没有一种手法治疗有助于PD运动症状的治疗 NEUROLOGY2
8、006 66 976 982 2020 6 11 47 17 治疗帕金森病的常用药物 1 苯海索 安坦artane2mg 片 中枢抗胆碱作用 震颤 强直都有效2 金刚烷胺amantadine 非特异性NMDA受体拮抗剂 拮抗多巴胺重吸收3 美多芭 多巴丝肼 苄丝肼 左旋多巴 1 4 125 2504 息宁 卡比多巴 左旋多巴 sinemetCRStalevo 卡比多巴 左旋多巴 恩他卡朋 2020 6 11 47 18 5 盐酸司来吉兰 金司平 MAO BI5mg 片5mgbid6 雷沙吉兰1mgqd7 甲磺酸溴隐亭 受体激动剂 2 5mg 片 1 25mgbid 2 5mgbid tid8
9、a 二氢麦角隐亭 克瑞帕 麦角类D1 D2受体激动剂20mg 片5mg d开始 30 60mg d9 比贝地尔 泰舒达 50mg 片1 2片 dbid tid非麦角类D1 D2受体 早期PD治疗 治疗帕金森病的常用药物 2020 6 11 47 19 9 普拉克索 森福罗 非麦角类D2 D3受体激动剂0 25mg 片 1mg 片用法 0 125mgtid 一周后0 25mgtid每周增加0 25mg 第7周为1 5mgtid维持量 个体差异 经济 睡眠发作 抗抑郁作用 10 罗匹尼罗Ropinirole 非麦角类D2 D3受体激动剂 国内无11 卡麦角林Cabergoline 长效麦角碱类选择
10、性D2受体激动剂 国内无 治疗帕金森病的常用药物 2020 6 11 47 20 12 托卡朋 答是美 COMTI100mg 片和 200mg 片13 恩托卡朋 珂丹COMTI200mg 片与左旋多巴合用200 1600mg14 罗替高汀 Neupro贴膜制剂 为非麦角类D3 D2 D1受体激动剂 治疗帕金森病的常用药物 2020 6 11 47 21 症状治疗 早期PD治疗中期PD治疗晚期PD治疗 2020 6 11 47 22 早期PD治疗 定义 Hoehn YahrI II级用药时机 未造成心理或生理影响 暂缓用药影响日常生活和工作能力 开始治疗老年前 65y 且不伴智能减退选药原则老年
11、 65y 或伴智能减退 2020 6 11 47 23 65y 且不伴智能减退 DR激动剂司来吉兰或加用VitE复方左旋多巴 COMT抑制剂金刚烷胺和 或抗胆碱能药 震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时选用抗胆碱能药复方左旋多巴 方案不佳时加用有认知功能减退 因特殊工作要求改善运动症状者首选 2020 6 11 47 24 65y 或伴智能减退 复方左旋多巴 首选DR激动剂 必要时加用MAO B抑制剂COMT抑制剂 苯海索 慎用 尤其是老年男性严重震颤 严重影响日常生活可用 2020 6 11 47 25 抗胆碱能药 苯海索 安坦 1 2mg tid其他 开马君 苯甲托品 东莨菪碱环戊丙醇 安克
12、痉等选用注意 无震颤患者一般不用老年患者慎用狭角型青光眼及前列腺肥大者禁用 2020 6 11 47 26 金刚烷胺 用法 50 100mg 2 3次 日 末次在4pm前效果 对少动 强直 震颤有改善对异动症有帮助注意 肾功不全 癫痫 严重胃溃疡 肝病慎用哺乳期妇女禁用 2020 6 11 47 27 复方左旋多巴 美多巴 息宁 用法 初始量62 5 125mg 2 3次 日 据病情渐增至疗效满意且无副反应餐前1h或餐后1 5h服用注意活动性溃疡慎用狭角型青光眼 精神病禁用 2020 6 11 47 28 DR激动剂 首选药物 已达成共识机制 避免对纹状体突触后膜DR 脉冲 样激动预防或减少运
13、动并发症用法 小剂量开始 渐增至满意疗效且无副作用副反应 与L dopa类似症状波动和异动症发生率低体位性低血压和精神症状发生率高 2020 6 11 47 29 DR激动剂 转换剂量为 10 1 100 60 麦角类受体激动剂由于纤维化问题正淡出市场 2020 6 11 47 30 左旋多巴 激动剂 苹果 s梨 2020 6 11 47 31 国外已上市DR激动剂 卡麦角林 cabergoline 罗匹尼罗 ropinirole 普拉克索 pramipexole 罗替戈汀 rotigoline 麦角乙脲 lisuride 阿朴吗啡 apomorphine 2020 6 11 47 32 MA
14、O B抑制剂 司来吉兰 司吉宁 用法 2 5mg bid 早 中午服用避免晚间服用 免致失眠注意胃溃疡慎用 禁与SSRI合用 2020 6 11 47 33 COMT抑制剂 恩托卡朋 entacapone 或托卡朋用法 100 200mg tid po 1600mg d与复方左旋多巴合用 单用无效副作用 腹痛 腹泻 头痛 多汗 口干转氨酶增高 尿色变浅临床试验 早期与复方左旋多巴预防或延迟运动并发症发生 2020 6 11 47 34 雄性SD大鼠单侧黑质纹状体中注入6 OHDA后 恩他卡朋与L dopa联用的效果恩他卡朋与L dopa的早期联用可以减少异动症的发生并能降低其严重程度 动物研究
15、 MarinC MovDisord 2006 21 646 653 2020 6 11 47 35 中期PD治疗 Hoehn Yahr 级 早期DR激动剂 司来吉兰或金刚烷胺 抗胆碱能药治疗 中期症状改善不明显者 添加复方左旋多巴早期已用低剂量复方左旋多巴者 症状改善不明显 宜酌增剂量 或添加DR激动剂 司来吉兰或金刚烷胺或COMT抑制剂 2020 6 11 47 36 晚期PD治疗 Hoehn Yahr 级 特点 临床表现复杂药物副作用与疾病自身进展交织应对乏术 早期治疗正规治疗十分重要总体要求继续改善症状处理运动并发症和非运动症状 2020 6 11 47 37 改善症状 2020 6 1
16、1 47 38 症状波动治疗 药物选择 复方左旋多巴 长半衰期DR激动剂或COMT I或增加MAO B抑制剂 增加服药次数 总剂量不变 增加L dopa次数 减少单次剂量 改用控释片 延长L dopa作用时间 剂量对应增加20 30 饮食治疗 减少全天蛋白摄入或重新分配蛋白饮食 严重 关期 阿朴吗啡iH或连续给予L dopa DR激动剂 试验中 手术治疗 最后手段 2020 6 11 47 39 异动症治疗 减少L dopa用量 L dopa单药治疗者 先合用DR激动剂 渐减L dopa剂量加用COMT抑制剂 头1 2d内异动症会加重 需减L dopa L dopa剂量敏感者 改用水溶制剂 停用控释片 连续输注DR激动剂或L dopa 可同时改善异动症和症状波动临床试验进行中 金刚烷胺 文献报道有效 可试用 手术治疗 最后手段 2020 6 11 47 40 PD患者的运动波动和异动症治疗 美国指南 2006 2020 6 11 47 41 2020 6 11 47 42 减少异动症的药物疗效 其他药物的研究 包括右美沙芬 咪唑克生 美金刚 奈比隆 喹硫平 瑞马西胺 利鲁唑 沙拉左坦
