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1、ICD治疗的临床适应症与预防 空军总医院心内科黄丛春 1 心源性猝死 定义数分钟内的死亡心脏原因导致的自然死亡无目击者的死亡发生率375 000 年约43 小时幸存者约75 000 20 2 心源性猝死 病因80 90 因为快速性心律失常仅10 20 因为急性心肌梗死或心动过缓 Malineni K C et al SuddenCardiacDeath eMedicine 3 AICD系统的历史里程碑 1966提出ICD的概念1969第一例实验模型1969第一例经静脉除颤1975首次植入动物体内1980首次人体植入1982增加了同步转律功能1985或FDA批准1988第一台可程控的器械植入 4
2、 ICD的临床试验 AVIDCASHCIDSMADITMUSTT CABGPatchMADITIIDEFINITEDINAMITSCD HEFT 5 MADIT 1990 1996 MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial 入选患者 患者随机接受ICD或无ICD治疗196例入选并接受随机 95例接受ICD 101例接受抗心律失常药物治疗 传统要去治疗组由经治医生决定结果 相对于最好的传统治疗而言 ICD能降低心源性死亡57 MADIT研究是第一个显示ICD对改善生存益处的研究 Moss ArthurJ CardiacElectroph
3、ysiologyReview1998 2 6 7 TheNewEnglandJournalofMedicine1996 335 1933 40 6 MADIT 死亡率 TheNewEnglandJournalofMedicine1996 335 1933 40 7 MUSTT 1993 1998 MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial 目的 研究在电生理检查指导下的抗心律失常治疗 抗心律失常药物或ICD 对心律失常性死亡的改善 入选标准 冠心病 LVEF 40 非持续性室速 心肌梗死后1周入选患者 85个中心中 共2202例患者入选 1255例患者未诱发出
4、心律失常 进入注册随访 757例患者电生理检查可诱发出持续性室速 随机接受治疗 353保守治疗组 强化ACE抑制剂 受体阻滞剂 351抗心律失常治疗 EP指导下使用抗心律失常药物或ICD治疗 8 MUSTT 1993 1998 MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial 结果 心律失常性死亡或心源性猝死的发生率24个月60个月无抗心律失常治疗组18 32 电生理检查指导治疗组 药物或ICD 12 25 亚组分析EP指导治疗 ICD组 2 9 EP指导治疗 抗心律失常药物 20 37 主要终点 5年随访期内接受电生理指导治疗 抗心律失常药物治疗或ICD 组患者心
5、律失常性死亡或心源性猝死的发生率降低27 NEnglJMed 1999 341 1882 90 9 MUSTT 1993 1998 MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial 结果 总体死亡率24个月60个月无抗心律失常治疗组28 48 电生理检查指导治疗组 药物或ICD 22 42 亚组分析EP指导治疗 ICD组 Notavailable24 EP指导治疗 抗心律失常药物 Notavailable55 主要终点 5年随访期内接受电生理指导治疗 抗心律失常药物治疗或ICD 组患者总体死亡率降低20 NEnglJMed 1999 341 1882 90 10 M
6、USTT 1993 1998 MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial ICD治疗组的进一步探讨对数据进一步分类 比较电生理指导治疗组中 ICD与抗心律失常药物分别的作用结果 与未接受抗心律失常治疗组患者相比 ICD植入组患者5年内能 心律失常性死亡或心源性猝死的风险降低72 总体死亡率降低51 NEnglJMed 1999 341 1882 90 11 MUSTT 死亡率百分比 NEnglJMed 1999 341 1882 90 12 MADITII 1997 2002 MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantat
7、ionTrialII 目的 比较ICD与药物治疗对左室功能障碍的心肌梗死患者的治疗价值入选标准 心肌梗死后EF 30 的患者 不需要事先接受电生理诱发室性心动过速试验 开始6个月后 不再需要频发室早作为入选标准排除标准 符合以前的ICD植入标准 3个月内接受过冠状动脉血管重建术 急性心肌梗死1个月内的患者 AnnNoninvasiveElectrocardiol 1999 4 83 91 13 MADITIIMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII 入选患者 1 232例患者按3 2的比例接受ICD植入 752例 或传统的药物治疗
8、 490例 结果 4年的研究期内 平均随访时间为20个月 ICD组死亡风险为14 2 药物治疗组为19 8 ICD组死亡绝对风险降低5 6 相对风险降低31 试验由于这一良好结果而提前终止 AnnNoninvasiveElectrocardiol 1999 4 83 91 14 AVID 1993 1997 AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators 目的 比较ICD与抗心律失常药物对所有原因死亡率的影响入选标准 由于室颤导致的心跳骤停或室性心动过速并晕厥 或无晕厥的持续性室性心动过速且EF 40 并有以下一项 收缩压 80mmHg 胸痛 几乎
9、晕厥 急性心力衰竭排除标准 患者预期寿命 1年 心功能IV级 等待心脏移植的患者 需要血流动力学支持的患者 近期接受ICD植入的患者 慢性感染患者 低危患者 15 AVID 1993 1997 AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators 入选患者 1016接受随机507接受ICD植入509接受抗心律失常药物治疗 根据经验使用胺碘酮或指导下使用索他洛尔 如果胺碘酮及索他洛尔无效或由于副作用而无法使用时 可使用其它抗心律失常药物结果 与抗心律失常药物组相比 ICD组在3年的随访期内 所有原因死亡率分别下降39 27 及31 由于ICD组对生存的改善
10、明显 试验提前终止 创举 通过AVID研究ICD成为心跳骤停或血流动力学改变明显的室性心动过速患者治疗的第一选择 CardiacElectrophysiologyReview2 8 10 1998 16 AVID所有原因致死亡率的比例 CardiacElectrophysiologyReview2 8 10 1998 使用ICD后死亡率的降低 17 AVIDCASHCIDS结果 ICD和抗心律失常药物比较结果 总死亡率减少27 心律失常死亡减少51 对于左室EF低或重度心衰患者ICD效果更好结论 SCD后幸存的所有的高危患者 置入ICD是首选的治疗方式 18 CABGPatch 1992 19
11、97 CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial 目的 探讨ICD对猝死的预防价值入选标准 冠心病心肌缺血患者 EF降低 信号平均心电图异常 接受非急诊冠状动脉搭桥手术排除标准 既往有持续性室性心律失常病史入选患者 71 864例患者接受筛选 1422例适合入选 1055例签署知情同意书 900例接受随机结果 死亡率无明显差异冠心病患者EF的影响 似乎患者获得的益处是由于血管重建造成的 Biggeretal NEnglJMed1997 337 1569 75 19 DEFINITE 1998 present DEFibrillatorInNon IschemicCa
12、rdiomyopathyTreatmentEvaluation 目的 探讨ICD治疗预防高危患者室速 室颤死亡的有效性入选标准 非缺血性心肌病患者 EF10次 分钟排除标准 无心源性猝死病史者或无持续性室性心律失常的患者入选患者 预期410例 一组接受ICD治疗 另一组接受药物治疗 所有患者均接受心力衰竭的标准治疗 如果能耐受 须接受 受体阻滞剂治疗预期结果 死亡率降低50 20 DINAMIT 1998 present DefibrillatorINAcuteMyocardialInfarctionTrial 目的 与传统药物治疗相比 ICD治疗能否降低死亡率入选标准 自主神经功能失衡 EF
13、 35 心肌梗死6 31天内 并由以下任意两项 胸痛 酶学改变 Q波出现排除标准 室速 室颤复苏后的患者 未出现持续性室性心律失常的患者入选患者 预期2年内入选525名患者预期结果 降低心肌梗死后患者室速 室颤致死的风险 AmerHeartJ 2000Nov 140 5 735 9 21 SCD HeFT 1997 present SuddenCardiacDeath HeartFailureTrial 目的 比较的心力衰竭且无心律失常临床证据患者接受ICD 胺碘酮或安慰剂治疗后所有原因死亡率的差异入选标准 NYHA心功能II级或III级 维持3个月以上 EF35 有心跳骤停病史 需要接受抗心
14、律失常药物治疗入选患者 计划入选2 500例患者 随机接受ICD 胺碘酮或安慰剂治疗预期结果 通过2 5年随访 使用胺碘酮或ICD治疗能预防心律失常性猝死 22 ICD治疗的目的 每年有375 000名患者发生猝死幸存者仅20 1985年 ICD植入的指征是两次猝死的幸存者如今 我们尝试去发现高危的患者 在心源性猝死发生前就给予治疗 Malineni K C et al SuddenCardiacDeath eMedicine 23 ICD植入的适应证 2002ACC AHAICD植入指南 GregoratosG etal ACC AHA NASPEGuidelineUpdateforImpl
15、antationofPacemakersandAntiarrhythmiaDevices areportoftheAmericanCollegeofCardiology AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines ACC AHA NASPECommitteeonPacemakerImplantation WWW acc org clinical guidelines pacemaker pacemaker pdf www acc org 24 I类适应证 有充分的证据和 或得到公认 治疗是有用的和有效的 25 I类适应证 非一过性
16、或可逆性原因引起的心室颤动 室颤 或室性心动过速 室速 所致的心脏骤停 依据等级 A 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速 依据等级 B 原因不明的晕厥 在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤 而药物治疗无效 不能耐受或不可取 依据等级 B 伴发于冠心病 陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速 在心电生理检查时可诱发室颤和持续性室速 而不能被I类抗心律失常药物所抑制 依据等级 A 无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速 对其他治疗无效 依据等级 C 26 II类适应证 关于治疗是有效和有用 存在不同意见ClassII a 证据和多数意见认为是有用和有效的ClassII b 较少的证据和意见认为是有用和有效的 27 ClassII a 类适应证 心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥术后3个月 左心室射血分数 0 30 IIa 依据等级 B 28 ClassII b 类适应证 推测心脏骤停是室颤所致 而由于身体的其他原因不能进行心电生理检查 依据等级 C 在等待心脏移植手术时 有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状 例如晕厥 依据等级 C 诸如长QT综合征
