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1、南京医科大学第一附属医院林琳教授 孕前风险评估 妊娠相关内科疾病 1 风险人群分类 主要内容 1 2 3 内科疾病与生育 常用药物与孕前优生 2 风险人群分类 3 风险人群分类 主要内容 1 2 3 内科疾病与生育 常用药物与孕前优生 4 内科疾病与生育 1 肥胖症 诊断标准 超重 BMI 24kg m2肥胖 BMI 28kg m2 孕前优生指导 加强饮食控制和运动 体重控制在正常范围内再怀孕病因治疗 均应治愈后妊娠 5 内科疾病与生育 2 高血压 诊断标准 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 对妊娠的影响 160 110mmHg或有高血压心脏病 孕期可导致心衰 脑血管意外易并发
2、子痫前期 早产 宫内发育迟缓 子痫 脑血管意外降血压药物可能导致胎儿畸形 如ACE类药物 6 复习 巩固 高血压的孕前风险评估 高血压患者能否怀孕 如何优生指导 高血压患者可以怀孕 慢性高血压患者应在妊娠后继续降压治疗 慢性高血压患者妊娠后血压达到140 90mmHg时应开始降压治疗 将血压控制在130 140 80 89mmHg 轻症患者口服降压药物 首选甲基多巴 拉贝洛尔 硝苯地平等药物 非洛地平 美托洛尔等备选 收缩压超过160mmHg或舒张压超过110mmHg时应使用速效药物静注应用降压 肼苯哒嗪为首选 硝普钠 硝酸甘油 硝酸异山梨酯等备选 胎儿成熟或72小时后血压控制不理想应终止妊娠
3、 7 内科疾病与生育 3 心脏病 诊断标准 相关病史 体格检查 辅助检查NYHA分级 WHO分级 IV级不宜妊娠NYHA分级 I级 II级可根据具体情况考虑妊娠 III级 IV级不宜妊娠 8 内科疾病与生育 4 心律失常 诊断标准 正常 频率60 100次 分 成人 相关病史 体格检查 辅助检查 NYHA分级 I级 II级可根据具体情况考虑妊娠 III级 IV级不宜妊娠 9 复习 巩固 心血管疾病的孕前风险评估 先心病的遗传几率 女性 主动脉关闭不全 手术治疗后三年能否怀孕 先天性心脏病约90 为多基因遗传 5 为染色体病 3 为单基因突变 1 3 与环境因素有关 主动脉瓣关闭不全术后三年的女
4、性若每年体检复查心脏彩超结果正常 可以怀孕 10 复习 巩固 心血管疾病的孕前风险评估 心动过速或过缓是否列为高风险人群 如何指导 女性法洛氏四联症术后三年 现无明显紫绀 气急 正在服用阿司匹林肠溶剂等药 目前能否怀孕 怀孕后的注意事项 心动过速或过缓并未被列为高危人群 首先分清心动过缓或过速是否为窦性的 如果是窦性心律 没有心悸 胸闷 晕厥等不适可以考虑生育 最好在病情控制后再准备怀孕 需在停用阿司匹林等药4 6后再准备怀孕 并要在医院检查评估心脏功能正常的情况下 才可以准备怀孕 怀孕后孕妇需要监测心脏功能 16 20周需要做唐氏筛查 20 24周需要做系统筛查B超监测胎儿发育情况 11 内
5、科疾病与生育 5 口腔疾病 诊断标准 口腔科医师检查 诊断 对妊娠的影响 重症龋齿和牙周炎孕妇的早产 低出生体重儿发生率是正常孕妇的7 5倍 牙周炎牙周袋中细菌释放毒素通过母体胎盘流产 早产 低出生体重 胎儿畸形口腔疾患牙龈出血 肿胀 牙痛 发热影响孕妇进食 休息影响胎儿生长发育 12 复习 巩固 口腔疾病的孕前风险评估 口腔异味 牙龈出血能反映哪些问题 如何指导 很多疾病会引发味觉改变或口臭 如上呼吸道 喉咙 鼻孔 支气管 肺部发生感染的时候都会有此现象 而患糖尿病 肝或肾有问题者 也会有口味改变的问题 因此孕妇若有特殊疾病史 或发生口气及味觉显著改变的情形 应由医师诊治以做鉴别诊断 13
6、内科疾病与生育 6 银屑病 诊断标准 皮疹特征 组织病理特点 孕期银屑病高烧 食欲不振 患病处脱屑蛋白质流失影响胎儿生长发育 胎盘功能低下 发育缺陷 死胎 夭折女性 服用银屑病治疗药物 如 维甲酸 停药至少2年再孕 补骨脂素联合使用A波段紫外线暴露疗法 14 内科疾病与生育 7 系统性红斑狼疮 诊断标准 临床特征 1 血清自身抗体升高 抗核抗体2 多系统受累 流行病学特征 1 育龄女性 15 45岁2 女 男为7 9 1 美国1997年风湿病学会制定的分类标准 颧部红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡关节炎 2个外周关节 不伴有畸形浆膜炎 胸膜炎 心包炎肾脏病变 尿蛋白 0 5g d以上或 或有细胞管型
7、神经系统病变 癫痫或精神症状血液系统异常 溶贫 白细胞 淋巴细胞减低或血小板减低免疫学异常 抗双链DNA抗体 抗Sm抗体或者抗磷脂抗体阳性抗核抗体阳性 11项中4项或以上阳性者可确诊 15 内科疾病与生育 8 风湿性关节炎 诊断标准 主要表现 风湿性心脏病 多发关节炎 舞蹈症 环形红斑 皮下结节次要表现 风湿热病史 关节痛 发热实验室检查 血沉增快 血清抗链球菌溶血素O滴度升高 既往链球菌感染史 诊断 2项主要表现1项主要表现 2项次要表现 合并心脏损害者易发生心衰 甚至死亡流产 死胎 死产风险增加药物对胎儿的不良影响 临床特征 关节和肌肉游走性酸楚 疼痛 16 内科疾病与生育 9 类风湿性关
8、节炎 诊断标准 美国风湿病协会1987年诊断标准 10 15 患者妊娠期间可出现急性关节炎产后及产后哺乳易复发流产 死胎 死产风险增加 15 临床特征 滑膜关节炎 血管炎 17 复习 巩固 免疫系统疾病的孕前风险评估 女性系统性红斑狼疮患者 在服药过程中能否怀孕 没有中枢神经系统 肾脏 24小时尿蛋白小于0 5g以下 或其它脏器严重损害 病情处于缓解期达半年以上者 一般能安全妊娠 并娩出健康婴儿 孕前3个月至妊娠期应用除羟氯喹以外的免疫抑制剂 环磷酰胺 甲氨喋呤 硫唑嘌呤 者均能影响胎儿生长发育 故必须停此类药物至少三个月才能妊娠 每天服用糖皮质激素在15mg泼尼松及相当剂量以下 建议满足以上
9、条件才可妊娠 18 内科疾病与生育 10 贫血 诊断标准 女性 Hb 110g L HCT 0 3 红细胞计数 3 5 1012 L男性 Hb 120g L 19 内科疾病与生育 11 特发性血小板减少性紫癜 诊断标准 特点 血小板减少 寿命缩短 骨髓巨核细胞正常或增多 血小板更新率加速20 50岁 女性多见 症状 血小板计数 出凝血时间 体格检查 骨髓检查 抗血小板抗体 排除继发性血小板减少症 20 内科疾病与生育 12 白血病 特点 发热 出血 贫血 白血病细胞浸润的症状和体征 21 复习 巩固 血液系统疾病的孕前风险评估 白血病患者骨髓移植后病情稳定 此时妊娠是否属于高风险 如何优生指导
10、 ABO Rh溶血高危者的判断和临床指导 属于高危妊娠 建议最好在病情完全缓解5年未复发之后的1 2年里再要孩子 以便身体内残余的化疗药物逐渐通过代谢排除 以降低胎儿畸形发生率 母胎血型不合溶血病在妊娠期往往无明显的临床表现 少数患者可表现为羊水过多 临床需要根据既往病史 血型检测 血清学检查及B超等形态学检查得到临床诊断 最终确诊需要新生儿期的检查 对于Rh血型不合母亲 间接coomber实验阴性 可分别于妊娠28w 34w 产后72h内 肌注抗D免疫球蛋白300ug 如果经济条件不允许 可以产后注射一次 羊水穿刺 流产 早产后也应注射抗D免疫球蛋白 以保护母亲和下一次妊娠 22 内科疾病与
11、生育 13 急性肾小球肾炎 诊断标准 急性起病 水肿 高血压 血尿 蛋白尿 少尿 无尿 23 内科疾病与生育 14 慢性肾小球肾炎 24 内科疾病与生育 15 肾病综合征 孕妇 胎儿 蛋白尿增加肾功能恶化孕前肾功能不全 中重度高血压 者 预后差 对妊娠的影响 早产45 母亲孕前肾功能不全 中重度高血压 者 预后差 1 2为诊断必需1 2 3或1 2 4或1 2 3 4可诊断 25 内科疾病与生育 16 肾盂肾炎 对妊娠的影响 1 静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者2 肾表面凸凹不平 两肾大小不等3 持续性肾小管功能受损 1 急性 高热 菌血症 感染性休克 肾功能损伤加重2 呼吸不全 ARDS3
12、早产 胎死宫内 诊断标准 26 内科疾病与生育 17 尿路感染 男性 对妊娠的影响 1 尿路感染症状2 尿路感染症状 中段尿沉渣WBC 10个 HP3 尿路感染症状 中段尿细菌定量培养 菌落数 105 ml 且连续2次尿细菌计数 105 ml 细菌及亚型相同 4 膀胱穿刺尿培养 细菌阳性5 典型尿感症状 治疗前清晨中段尿细菌 1个 油镜视野 1 男性前列腺炎 精囊炎 睾丸炎2 治疗影响精子活力 导致不育3 男性性功能障碍 诊断标准 27 内科疾病与生育 18 慢性肾小球肾炎 对妊娠的影响 同女性 1 睾丸萎缩 精子生成障碍 精子数量减少 活动力及活率降低2 药物 激素 免疫抑制剂 治疗可影响精
13、子质量 致畸 诊断标准 28 内科疾病与生育 19 肾病综合征 对妊娠的影响 同女性 1 低白蛋白血症 药物治疗等可影响生精及精子质量 亦可导致男性性功能障碍2 继发生殖道感染可导致男性免疫性不育 诊断标准 29 内科疾病与生育 20 肾盂肾炎 对妊娠的影响 同女性 1 菌尿引发前列腺炎2 检查及抗生素影响精子质量 诊断标准 1 2均可影响男性性功能 导致不育 30 复习 巩固 泌尿系统疾病的孕前风险评估 慢性肾炎患者的计划怀孕标准 肌酐值略高是否算异常 高于多少数值需转诊 血压正常 肾功能正常或轻度肾功能不全的女性慢性肾炎患者 一般可以耐受怀孕 伴高血压及中重度肾功能不全者 妊娠后母儿预后不
14、容乐观 应避免妊娠 一般来说血肌酐正常值标准为 44 133 mol L 当血肌酐超过133 mol L时意味着肾脏可能损伤 已经出现肾功能不全 肾衰竭 133 mol L以上为炎症损伤期 186 mol L为肾功能损伤期 451 mol L为肾功能衰竭期 肌酐值略升高 也需要注意 但也许是一过性的 需要复查 31 复习 巩固 泌尿系统疾病的孕前风险评估 慢性肾小球肾炎女性患者 激素治疗敏感 如在减量期间怀孕 是否会影响胎儿 女性慢性肾小球肾炎患者在激素减量期间怀孕 有可能损伤肾脏 导致肾功能恶化 慢性肾炎患者怀孕的话 流产 早产 围产期胎儿死亡的几率比正常孕妇高10 妊娠患者应均按高危妊娠处
15、理 缩短产期检查的间隔时间 严密检测血压 血尿常规及肾功能 32 内科疾病与生育 21 糖尿病 诊断标准 孕前糖尿病诊断 妊娠糖尿病诊断 33 复习 巩固 糖尿病的孕前风险评估 糖尿病患者能否怀孕 如何优生指导 某糖尿病女性患者 指标控制良好后怀孕 本人排斥使用胰岛素 是否有可用于替代的药物 糖尿病对妊娠的影响取决于血糖量 血糖控制情况 糖尿病的严重程度以及有无并发症 糖尿病患者可以怀孕 孕前及孕期需调控制血糖 孕期需严密监护血糖 尿糖及酮体 糖化血红蛋白 眼底检查和肾功能等 孕早中期采用超声波及血清学筛查胎儿畸形 孕12周起可采用NST 脐动脉血流测定及胎动计数等判断胎儿宫内安危 妊娠期糖尿
16、病患者的血糖控制方法与非孕期不完全相同 虽无可替代的药物 但可以首先应用饮食控制 故在饮食治疗控制不佳的情况下 需要用胰岛素控制 34 内科疾病与生育 22 酒精性肝病 进程 脂肪肝酒精性肝炎肝纤维化肝硬化 特点 恶心 呕吐 黄疸 肝脏肿大 压痛 肝功能受损 上血 确诊 或 疑诊 35 内科疾病与生育 23 甲状腺功能减低症 妊娠20周以前 胎儿甲功未完全建立 母体提供胎脑所需 母体甲状腺激素缺乏 导致后代智力障碍 36 内科疾病与生育 24 甲状腺功能亢进症 不多见 0 2 1 但可因甲亢危象危及生命 37 复习 巩固 甲状腺疾病的孕前风险评估 甲亢患者能否怀孕 什么时候怀孕 甲减患者服用雷替斯片期间能否怀孕 甲亢病人可以怀孕 对于既往患甲亢患者 如抗甲状腺药物ATD治疗中血清TSH达正常范围 停药后或减少药物剂量使血清FH4处于正常值的上1 3范围 可以怀孕 建议孕前停用甲巯咪唑 他巴唑 MMI 改用丙硫氧嘧啶PTU 对于正在接受治疗的临床型甲减妇女 妊娠前应将TSH控制在2 5mU L以下 一旦妊娠应加大剂量30 50 如果妊娠前TSH低于1 5mU L 则早孕期发生轻度甲减的风
