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1、有创急救技术 急救与培训 华中科技大学同济医学院附属同济医院急救中心白祥军 1 在急救医学领域 我们常常遇到一些紧急情况威胁生命 如气道阻塞所致呼吸窘迫 有效容量不足等 需要采取紧急有效的医疗急救技术 来改善呼吸或建立输液通道 从而挽救患者的生命 2 呼吸和循环的不稳定是急救领域最主要的两个威胁生命的紧急状况 我们结合国内急救中的实际问题 对主要的有创急救技术急救与培训做一个简单介绍 3 输液通道建立困难的状况 1 大面积烧伤 肢体血管闭塞或无法触及2 重度休克外周血管收缩或塌陷3 病人烦躁肢体不能固定4 四肢均有骨折或血管损伤5 毛细血管渗漏肢体肿胀血管辨及困难或静脉回流受阻等 临床上常常面
2、临的问题 呼吸窘迫的紧急状况1 颌面部损伤呼吸道不畅2 颈部损伤或气管损伤气管受压或呼吸道中断3 喉头会厌水肿压迫声门4 张力性气胸等等5 昏迷患者分泌物多 气道不畅 4 气管切开术环甲膜切开术胸腔闭式引流术中心静脉置管术骨髓腔输液术静脉切开术心包腔穿刺技术 推荐必备有创急救技术 通气技术 输液技术 2008德国急救医学会 5 气管切开术 6 指征 严重颌面部 颈部外伤 或呼吸道烧伤 颅脑伤伴昏迷 胸部损伤不能咳嗽排痰 引起下呼吸道分泌物潴留 呼吸衰竭需较长时间呼吸机治疗 咽 喉及颈部大手术 或破伤风 高位截瘫的伤员 需作预防性气管切开术 7 气管切开术 解剖概要 气管前方有皮肤 皮下组织及颈
3、阔肌 舌骨下肌群 甲状腺峡部气管前筋膜 气管后方为食管气管两侧为甲状腺侧叶 颈总动脉 颈内静脉及迷走神经 8 麻醉 局部麻醉 体位 仰卧 肩下垫枕 头向后仰 使颏 喉结和胸骨上切迹成一直线 9 气管切开术 用左手拇指和中指固定环状软骨 自环状软骨下缘至胸骨上切迹作一个4 6cm切口 切开皮肤 皮下组织及颈阔肌 在正中线切开颈白线 向外牵开两则的胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌 显露甲状腺峡部 将峡部牵向上方或推开 显露3 4气管软骨环 如不能显露 可用钳夹住 切断 贯穿缝合甲状腺峡部 10 在第3 4气管软骨环处 用尖刀由下向上连同气管前筋膜一并挑开2个软骨环 通常为 T 型切开 以弯血管钳撑开气管切口
4、 插入气管套管 拔出管芯 吸尽分泌物 再放入内管 插入套管后 将套管上方的皮肤切口缝合1 2针 然后在切口与套管之间放置半开口纱布垫 将套管上的两根带子绕过颈后打结 松紧要适度 结扎要牢固 11 注意事项 皮肤和气管切口应在同一直线上 以免损伤周围重要组织如颈总动脉等 切口不可过高 过高会损伤环状软骨 引起喉狭窄 亦不可过深 过深有损伤食管的危险 气管前筋膜不可分离过多 以免引起纵隔障气肿 术后定时检查 清洗和消毒内管 及时清除呼吸道分泌物 保持其通畅 12 环甲膜切开术 在紧急情况下 可作环甲膜切开术 暂时解除呼吸困难 方法是以左手拇指和中指固定喉部 摸清甲状软骨与环状软骨的位置 在二者之间
5、作一横行切口 切开皮肤 皮下组织和颈阔肌 紧贴环状软骨上缘用尖刀刺入环甲筋膜内 用刀柄或血管钳撑开切口 插入气管套管 13 14 15 如何培训 熟悉解剖结构 在解剖教研室尸体上练习解剖结构 在创伤外科 耳鼻喉科 神经外科见习实习 在有经验的医生指导下实际操作 16 胸腔闭式引流术 17 指征 常用于胸腔排气 排液 排血 排脓 及胸内手术后预防胸腔积液和感染 18 配套和消毒胸腔闭式引流装置 胸腔引流管 应选用内径8mm 长60cm的橡胶管或硅塑管 在距插入胸腔内的一端5cm内剪1个侧孔 再距尖端约7 8cm处环绑一黑线 作为引流管插入胸腔内的深度标记较好的引流管有深度标记刻度 19 术前选好
6、引流部位 并在皮肤上作标记 若用于排气 于锁骨中线第2肋间插管 用于排液则于腋中 后线第七肋间插管 用于双重目的 可同时分别插入上下二管 对包裹性积液 积血 积脓 如条件许可 应先在X线或超声监视下定位 体位 按伤情采用平窝 坐位 半卧或侧卧位 麻醉 用2 利多卡因或0 5 1 普鲁卡因作局部浸润麻醉 20 操作步骤 在选定插管部位作一长约2cm的小切口 切开皮肤及皮下组织 用尖的弯血管钳分开肋骨外肌层 再沿肋骨上缘经肋间直接插入胸腔 张开血管钳 扩大切口 另用两把血管钳分别夹住引流管的两端 经胸壁切口和扩张的隧道将引流管迅速插入胸腔内 至引流管的标记深度为止 利用皮肤缝线缚扎固定引流管 其远
7、端与引流管道 单向引流瓶 水封瓶或单向流袋连接后 松开血管钳 21 术后处理 保持引流管通畅 经常观察水封瓶玻璃管水柱波动情况 记录引流量及观察引流物性质 如引流血胸 应记录单位时间内引流量 对判断胸内有无持续性出血甚为重要 如系气胸 注意观察排气情况 如排气量大且无减少趋势 应警惕支气管断裂 22 改良胸腔闭式引流术 手术指征 同胸腔闭式引流术 术前选择引流部位 同胸腔闭式引流术 麻醉和体位 同胸腔闭式引流术 手术步骤 在选定穿刺部位用尖刀尖挑一小口 用粗的实心套管针 胸穿引流专用 经肋间穿刺进入胸腔 然后拔除实心内针 将外套管针置入胸腔合适长度后缝合固定 外套管尾端接引流管及水封瓶 同胸腔
8、闭式引流术 23 24 25 培训 在心胸外科和创伤外科见习实习与指导下独立完成 26 中心静脉置管术 27 适应证1 各种原因致外周血管无法建立通道 2 需要大量输液或心脏病人输液时 危重病人或体外循环手术时 作为指导输液量和输液速度的指标 3 胸部伤尤其对严重肺挫伤限制输液时的容量监控 4 鉴别是低血容量抑或非低血容量性的循环衰竭 5 鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足 肾衰 6 需了解病人CVP的高低 用以判断其血容量 心功能与血管张力的综合情况 28 方法 患者仰卧 选好插管部位 常规消毒 铺无菌洞巾 局部麻醉后静脉插管方法有 经皮穿刺法 目前较常采用 经锁骨下静脉 头静脉或颈内静脉插管
9、至上腔静脉 深度约12 15cm 或经股静脉插管至下腔静脉 深度约35 45cm 上腔静脉所测压力较下腔静脉更为精确 可靠 静脉切开法 现仅用于经大隐静脉插管至下腔静脉 29 30 31 培训 各个病区重症病房实习操作已经死亡病人练习 32 骨髓腔输液术 目前在国内开展较少 主要适用于院前急救与转运 以专用的骨髓腔穿刺针和工具钻入股骨下段或胫骨上段骨髓腔 固定牢靠 不易脱落 33 34 35 心包腔穿刺技术 对急性心包填塞征 心包穿刺抽出血液 可缓解心脏的压迫 改善循环 有挽救生命的作用 36 适应证 对高度怀疑有急性心包填塞征者 应立即进行心包穿刺以明确诊断和抽血减压 胸伤患者出现循环衰竭
10、循环衰竭程度与伤情及失血量不成比例地严重得多 伤员立 坐 位时 颈静脉怒张且有搏动或中心静脉压升高 1 4kPa 37 穿刺方法 心包穿刺应严格遵守无菌操作要求 用2 利多卡因 或1 普鲁卡因 液作局部麻醉 针刺深度按部位和伤员胸壁厚薄而异 一般要插入3 6cm 穿刺时 如针头触及心脏即有搏动感 应立即停止进针 并略后退少许采用剑突左肋软骨角进路和心前区途径 38 体位 一般采用45 仰卧位 穿刺位置有二 心前区心包穿刺 在胸骨左旁第5肋间 心浊音界内侧约2cm至胸骨左缘外方约2cm之间都可穿刺 穿刺前应仔细叩出心浊音界或结合X线和超声检查选好穿刺点并标记定位 用20号穿刺针向内 后朝脊柱方向
11、 慢慢穿入心包腔 边进针边抽吸 抽到液体后即将针头固定好 穿刺不宜过深 以免损伤心肌或冠状动脉 39 剑突肋软骨角心包穿刺 以剑突和左第7肋软骨交角处作为穿刺点 用20号穿刺针与腹前壁成30 45 角 针尖向上 后方向插入4 5cm 进入心包腔的底部 边进针边抽吸至抽出液体为止 40 结果判断 穿刺抽出血液 证明有血心包 抽出空气 说明有气心包 刺抽出大量血液时 常难以肯定穿刺针头在心包腔内还是在心腔内 心腔内抽出的血液容易凝固 但心包腔内抽出的血液却不易凝固 因心脏搏动对心包腔内的积存血液有去纤维蛋白作用 大量血液自心腔内不断流至心包腔内时 则去纤维蛋白的作用不明显 因而 心包腔内抽出的血液也可发生凝固 41 培训与注意事项 严格掌握适应症 因此术有一定的危险性 故应由有经验医生操作或指导 并尽可能在心电图监护下进行穿刺 42 43 静脉切开术 此方法因中心静脉穿刺技术的进展和应用熟练 已经逐渐少用 但是在基层医院仍然是主要的建立通道的技术 通常选择大隐静脉 44 45 谢谢大家 45
