胰腺炎讲课PPT课件

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1、 急性胰腺炎指南解读 1 中国急性胰腺炎诊治指南 制定者 消化病分会 胰腺疾病学组 中华胰腺病杂志编委会中华消化杂志编辑委员会时间 2013年3月地点 上海出处 中华消化杂志2013年4月第33卷第4期上一次制定时间 2003年 2 3 1 概念及相关术语2 病因3 临床表现4 辅助检查5 诊断体系6 治疗原则 内容概况 3 一 概念 急性胰腺炎 acutepancreatitis AP 是指多种病因引起的胰酶激活 继以胰腺局部炎性反应为主要特征 伴或不伴有其他器官功能改变的疾病 临床上大多数患者的病程呈自限性 20 30 的患者临床经过凶险 总体病率为5 10 4 相关术语 临床术语影像学术

2、语其他术语 5 一 临床术语 轻度急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 具备AP的临床表现和生化改变不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症通常在1 2周内恢复 病死率极低 6 一 临床术语 中度急性胰腺炎 moderatelysevereacutepancreatitis MSAP 具备AP的临床表现和生化改变伴有一过性的器官功能衰竭 48h内可自行恢复 或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭 48h内不能自行恢复 对于有重症倾向的AP患者 要定期监测各项生命体征并持续评估 7 一 临床术语 重度急性胰腺炎 SAP 具备AP的临床表现和生化改变 须伴有持续的

3、器官功能衰竭 持续48h以上 不能自行恢复的呼吸系统 心血管或肾脏功能衰竭 可累及一个或多个脏器 SAP病死率较高 36 50 如后期合并感染则病死率极高 8 一 临床术语 新版指南不再使用 FAP 暴发性胰腺炎 概念原因 原概念中起病 72小时之内 不能反映预后 诊断标准之一的SIRS不能反映严重程度 9 二 影像学术语 新增 1 间质水肿性胰腺炎 大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大 CT表现为胰腺实质均匀强化 但胰周脂肪间隙模糊 也可伴有胰周积液 2 坏死性胰腺炎 5 10 的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死 或二者兼有 早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度 起病1周之

4、后的增强CT更有价值 胰腺实质坏死表现为无增强区域 10 三 其他术语 1 急性胰周液体积聚 早期胰内胰周远隔间隙积液单发或多发2 急性坏死物积聚 新增 早期液体 坏死组织3 胰腺假性囊肿 4W后液体包裹4 胰腺脓肿 气泡征穿刺培养多阳性5 包裹性坏死 新增 4W后囊实性结构 11 12 1 概念及相关术语2 病因3 临床表现4 辅助检查5 诊断体系6 治疗原则 内容概况 12 二 病因 常见病因 胆石症 包括胆道微结石 高三酰甘油血症乙醇胆源性胰腺炎 我国AP的主要病因 高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势 三酰甘油 11 30mmol L 极易发生AP三酰甘油 5 65mmol L时

5、发生AP的危险性明显减少 13 二 病因 其他 壶腹乳头括约肌功能不良药物毒物逆行性胰胆管造影术 ERCP 后十二指肠乳头旁憩室外伤性高钙血症腹部手术后胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌血管炎感染性 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 获得性免疫缺陷病毒 蛔虫症 自身免疫性 系统性红斑狼疮 干燥综合征 1 抗胰蛋白酶缺乏症等 经临床与影像 生化等检查 不能确定病因者称为特发性 14 15 1 概念及相关术语2 病因3 临床表现4 辅助检查5 诊断体系6 治疗原则 内容概况 15 三 临床表现 症状 腹痛发热恶心呕吐黄疸体征 压痛腹膜刺激征腹水Grey turner征Gullen征局部并发症 急性胰周液体积聚急性坏死

6、物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿胸腔积液腹腔出血脾或门静脉 并非判断AP严重程度的依据 全身并发症 器官功能衰竭 SIRS 全身感染 腹腔内高压 IAH 或腹腔间隔室综合征 ACS 胰性脑病 PE 16 器官衰竭 AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间 是否超过48h MOFARDS循环衰竭 心动过速低血压休克肾衰 少尿无尿Cr升高 17 SIRS AP患者满足以下2项指标时 心率 90次 分肛温38 白细胞计数12 000 mm3呼吸 20次 分或PaCO2 32 33mmHg 18 全身感染 SAP合并脓毒症 病死率升高 为50 80 主要以革兰阴性杆菌感染为主 也可有真

7、菌感染 19 IAH和ACS SAP IAH40 ACS10 IAH已作为判定SAP预后的重要指标之一 易导致M0DS膀胱压 UBP 测定是诊断ACS的重要指标UBP 20mmHg 伴有少尿 无尿 呼吸困难 吸气压增高 血压降低时应考虑出现ACS 20 胰性脑病 PE 是AP的严重并发症之一 耳鸣复视谵妄语言障碍肢体僵硬昏迷多见于AP早期 但具体机制不明 21 22 1 概念及相关术语2 病因3 临床表现4 辅助检查5 诊断体系6 治疗原则 内容概况 22 辅助检查 1 血清酶学检查 血清淀粉酶 临床意义 其活性高低与病情不呈正相关 病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖其是否降至正常

8、应综合判断 其持续增高要注意病情反复 并发假性囊肿或脓肿 疑有结石或肿瘤 肾功能不全 高淀粉酶血症等 注意与其他急腹症引起的血清淀粉酶相鉴别尿淀粉酶仅作参考 血清脂肪酶 与血清淀粉酶有互补作用 与疾病严重程度也不呈正相关 23 辅助检查 2 血清标志物 CRP 推荐使用CRP 发病72h后CRP 150mg L提示胰腺组织坏死 IL 6 动态测定IL 6增高提示预后不良 血清淀粉样蛋白升高对 诊断也有一定价值 24 辅助检查 3 影像学 B超 发病24 48h行B超检查 可以初步判断胰腺组织形态学变化 同时有助于判断有无胆道疾病 但受AP时胃肠道积气的影响 对AP不能做出准确判断 CT 推荐为

9、诊断AP的标准影像学方法 且发病一周左右的增强 诊断价值更高 可有效区分液体积聚和坏死范围 25 辅助检查 常用评分 改良CT严重度指数 MCTSI 胰腺炎性反应分级为 正常胰腺 0分胰腺和 或 胰周炎性改变 2分单发或多个积液区或胰周脂肪坏死 4分胰腺坏死分级为 无胰腺坏死 0分坏死范围 30 2分坏死范围 30 4分胰腺外并发症 胸腔积液腹水血管或胃肠道等 2分 评分 4分可诊断为MSAP或SAP 26 CT分级与严重度指数 CTSI CTSII级 1 3II级 4 6III级 7 10 27 CT扫描严重程度分级 B级 C级 D级 E级 28 29 1 概念及相关术语2 病因3 临床表现

10、4 辅助检查5 诊断体系6 治疗原则 内容概况 29 五 诊断体系 诊断标准 临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断为AP 与AP符合的腹痛急性 突发 持续 剧烈的上腹痛 常向背部放射 血清淀粉酶和 或 脂肪酶活性至少 3倍正常上限值 增强CT MRl或腹部超声呈AP影像学改变 30 五 诊断体系 分级诊断 MAP 符合AP诊断 下列一条无器官衰竭 无并发症Ranson评分 3分APACHE评分 8分BISAP评分 3分MCTSI评分 4分 31 五 诊断体系 分级诊断 MSAP 符合AP诊断 下列一条Ranson评分 3分APACHE评分 8分BISAP评分 3分MCTSI评分 4分可有小于

11、48h器官功能障碍 32 五 诊断体系 分级诊断 SAP 符合AP诊断 48h器官功能障碍改良Marshall评分 2分 33 五 诊断体系 建议 临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断 病因诊断 分级诊断 并发症诊断 例如AP 胆源性 重度 ARDS 动态观察 MAP可发展为SAP 除Ranson评分 APACHE 评分外 其他有价值的判别指标如BMI 28kg m2 胸膜渗出 尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP 150mg L 并持续增高等 均为临床上有价值的严重度评估指标 34 诊断流程图 中上腹痛 压痛 血淀粉酶测定 增高 正常 动态测定增高 AP初步建立 血液生化 B超 评分系统评估 增

12、强CT 病因论断 严重度评估 MAP SAP MSAP 35 36 1 概念及相关术语2 病因3 临床表现4 辅助检查5 诊断体系6 治疗原则 内容概况 36 AP的治疗原则 发病初期的处理脏器功能的维护 新增 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抗生素的应用营养支持 取决于胃肠动力AP 胆源性 的内镜治疗局部并发症的处理全身并发症的处理手术治疗 不建议早期手术治疗中医中药 37 一 发病初期监护与处理 目的是纠正水 电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症内容包括 血常规尿常规粪便隐血肾功肝功血糖测定心电监护血压监测血气分析电解质测定 38 一 发病初期监护与处理 CVP测定腹部体征肠鸣音24h

13、尿量 出入量常规禁食 对有严重腹胀 麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压 在患者腹痛减轻 消失 腹胀减轻 消失 肠道动力恢复或部分恢复可考虑开放饮食 由糖类逐步过渡至低脂饮食 不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件 39 二 脏器功能维护 早期液体复苏 一经诊断立即开始进行控制性液体复苏 主要分为快速扩容和调整体内液体分布 个阶段 必要时使用血管活性药物 40 二 脏器功能维护 ALI或ARDS sPO2 95 血气分析 机械通气 激素 纤支镜肺泡灌洗 41 二 脏器功能维护 AKIARF CBP指征ARF尿量 0 5ml kg h早期伴MODSSIRS伴心动过速 呼吸急促严重水电解质紊乱PE

14、42 三 生长抑素及其类似物的应用 现状 生长抑素及其类似物在国内应用远较西方普遍SAP发病机制不局限于酶的抑制 它可能仅是疾病起点 单纯应用生长抑素不能完全控制疾病SAP至今尚无理想 特异的治疗措施 引发的思考 该不该用 目前国内是用 滥 还是不够 机制如何 如何合理应用 43 该不该用 方法 80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察 结论 生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率 MitrovicM etalProc Gastro SurgicalClub Madrid1993 144 145 44 该不该用 注 改善率 对照组 SST组 对照组 100 JostJO ChirPraxi

15、s1985 35 P633 40 结论 生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平 镇痛药用量 同时严重并发症的发生率显著下降 45 生长抑素可显著降低SAP并发症发生率及死亡率 生长抑素可减少镇痛药用量 在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素 46 作用机制 强力抑制胰 胆及胃肠道消化酶的分泌松弛Oddis括约肌刺激网状内皮系统保护细胞功能调节免疫功能 47 生长抑素及其类似物总结 规范治疗建议中还是推荐SAP早期使用生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAP生长抑素及其类似物可减轻SAP的临床症状 减少并发症发生率 降低SAP的病死率 48 早期应用标准剂量250ug

16、 h静滴至少持续3 5天 一般不超过14天副作用轻微 如何合理使用 49 胰酶抑制剂 乌司他丁 广谱酶抑制剂抑制炎性介质和细胞因子 特别是TNF 的释放调节血管内皮细胞功能改善胰腺微循环及减轻组织损伤此外 甲磺酸加贝酯也用于临床 50 四 抗生素应用 怎样合理使用 不可滥用 MAP 除非胆源性 不可不用 感染的MSAP SAP 合理使用 药物 时间 伴有发热 白细胞升高 和 或存在器官衰竭 CT提示胰腺坏死 30 者应用 51 胰腺组织感染的细菌 早期多为单一细菌 后期多为混合感染2 3为G 菌 大肠杆菌 35 克雷伯杆菌 25 肠球菌 24 发生真菌感染机会占10 15 SAP的胰腺感染多数为混合感染 可见G 和G 菌或需氧菌和厌氧菌 可合并真菌感染而成为双重感染 52 抗生素推荐方案 抗菌谱应以G 菌和厌氧菌为主 脂溶性强 能够通过血胰屏障1 碳氢霉烯类2 青霉素 酶抑制剂3 三代头孢 抗厌氧菌4 喹诺酮 抗厌氧菌疗程7 14天 53 SAP抗生素治疗降阶梯治疗 首选方案 喹诺酮类 甲 替 硝唑单独使用亚胺培南次选方案 第三代头孢 甲 替 硝唑效果不佳根据CT引导穿刺组织