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1、支气管哮喘 全球哮喘现状 目前全球约有3亿哮喘患者 在发达国家较常见 同样也影响着发展中国家 全球每250例死亡病例中就有1例死于哮喘 哮喘所致死亡中90 是可以预防的 死亡主要归因于对疾病缺乏认识导致治疗不及时或长期治疗不当 大多数国家哮喘的发病率都在增高 每10年的增长率约为20 50 预计2025年新增哮喘患者将达1 1 5亿 支气管哮喘定义 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分 cellularelements 参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状
2、常在夜间和 或 清晨发作 加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 反复发作导致气道结构重构或重塑 哮喘 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病 IgE ICAM 1 3 IL 1 CD4 antigenpresentation IL 12 CD8 MCP 3 IL 5 IL 6 NCF MIP 1 LTB 4 SCF IL 3 IL 14 tryptase GM CSF LTC 4 RANTES TNF IL 8 eotaxin IL 13 LTE 4 IFN PGD2 histamine IL 1 PAF chemokines LTD 4 IL 4 GM
3、CSF C kit IL 6 Th 2 SCF GM CSF IL 13 TNF IL 1 IgE IL 10 IL 4 IL 3 IL 5 IL 6 Th 1 TNF IL 2 IFN Th 0 GM CSF IL 2 IFN IL 4 histamine cytokines LTC 4 LTD 4 LTE 4 IL 13 IL 4 PGS IgE GM CSF PAF protease IL 6 IL 8 TNF TGF 1 PAF LTD 4 TXA2 IL 1 IL 6 MPO Ospecies BIP IL 8 LTB 4 LTC 4 adhesionmolecules GM CSF
4、 ICAM 1 IL 4 L selectin PGS TNF ET 2 ET 1 IL 1 G CSF IL 6 TGF PDGF GM CSF IL 1 IL 6 MIP 1 RANTES COLLAGENI II V IL 8 MCP 1 PGE2 collagenase ICAM 1 IL 11 SCF VCAM 1 IL IL 5 MCP 3 MIP 1 iNOS PAF IL 10 LTB 4 EAF IL 1 TNF IL 6 IL 1 eotaxin PGE2 IL 12 IFN RANTES IL 3 GM CSF 0species IL 8 protease MCP 1 I
5、L 5 IL 3 15 LD SLPI NEP COX2 iNOS 15 LT5 PGF2 PGE2 IGF I CGRP FGF IL 16 IL 8 CPLA2 adhesionmolecules GRO NO GM CSF MCP 2 RANTES IL 1 TNF IL 6 IL 11 ET 1 VIP 9 13HODE 15 HETE eotaxin IL 17 PDGF IL 10 MIP 1 ICAM 1 RANTES cytokines eotaxin GM CSF IL 8 MCP 1 PGE2 MCP 2 MCP 3 MCP 3 MIP 1 NO IL 1 TNF eota
6、xin PGE2 IFN RANTES IL 3 0species IL 2 TXA2 IL 8 cytokines IL 6 IL 10 IL 12 LTB 4 LTC 4 ICAM 1 G CSF IFN B细胞 树突状细胞 肥大细胞 嗜酸性细胞 神经细胞 神经激肽 肌成纤维细胞 嗜碱性细胞 嗜中性细胞 内皮细胞 成纤维细胞 平滑肌细胞 巨噬细胞 上皮细胞 ICS LABA介质释放调节 单核细胞 病因 个体因素遗传倾向过敏气道高反应性性别种族 环境因素室内变应原室外变应原职业性致敏因子吸烟空气污染呼吸道感染寄生虫感染社会经济因素家庭大小食物和药物肥胖 气道炎症 与哮喘症状发展的关系 粘液分
7、泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2细胞 血管扩张新血管形成 血浆渗出水肿形成 中性粒细胞 粘液栓 巨噬细胞 树突状细胞 平滑肌收缩肥大 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 BarnesPJ 哮喘定义的内在机制 炎症 气道高反应性 危险因素 造成哮喘急性发作 气流受限 危险因素 造成哮喘发生 症状 上皮损伤 炎症细胞浸润 血管扩张 黏液腺肥大 水肿 黏液 基膜增厚 NAEP ExpertPanelReport GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma August1991 哮喘相关的病理表现 气道平滑肌 症状
8、 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 气道炎症 黏液分泌水肿血浆渗出 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔 哮喘炎症发展过程Acuteonchronicinflammation 哮喘相关的病理表现 程度易变的气道阻塞支气管痉挛水肿咳嗽气道高反应气道炎症嗜酸性白细胞肥大细胞淋巴细胞嗜中性细胞 黏液分泌过度杯状细胞化生黏膜下腺体的肥大黏膜清除功能受损平滑肌肥大 增生上皮下基质蛋白沉积胶原沉积 临床表现 症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽可自行或使用支气管扩张剂缓解夜间或凌晨发作或加重是哮喘的特征 临床表现 体征双肺广泛哮鸣音 呼气音延长重症哮喘 沉默肺 心律快 奇脉 胸腹反
9、常运动和发绀非发作期体检正常 实验室和其他检查 呼吸功能检查痰液检查动脉血气分析胸部X线检查特异性变应原的检测 16 病情严重度 分级急性发作期 分度缓解期 最大呼气流量 容积曲线常有改变不典型哮喘 支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性PEF昼夜变异率 20 17 支气管舒张试验 即吸入支气管扩张剂后气道阻塞的可变性 又称一秒率改善率 一秒率改善率 100 改善率 12 可判为阳性 支气管哮喘患者的改善率一般超过20 最大呼气流速 PEF 昼夜波动率 与每日清晨及下午 或黄昏 测PEF 连续测一周后计算 PEF昼夜波动率 100 20 示气道阻塞有可逆性 对支气管哮喘有诊断意义 日内
10、最高PEF 日内最低PEF 日内最高PEF 日内最低PEF 18 支气管舒张试验 气道阻塞可逆性测定 我国2002版阳性 FEV1改善率 15 且绝对值 200ml 我国2007版阳性 FEV1改善率 12 且绝对值 200ml 临床意义 辅助诊断 结果判断 19 激发试验支气管 支气管激发试验 吸入组胺或乙酰甲胆碱等支气管收缩剂使支气管平滑肌收缩 通过肺功能检查判定由此所致支气管收缩程度 用以判定气道的反应性 判断主要以使FEV1 0降低20 时所需的药物累积量 PD20FEV1 0 组胺PD20FEV1 0 7 8 mol气道反应性增高乙酰甲胆碱PD20FEV1 0 12 8 mol支气管
11、激发试验有助于非典型和隐性哮喘的诊断 诊断标准分期严重程度分级 诊断 肺功能检查FEV1FVCPEFR激发试验血气分析 哮喘的诊断 家族史及症状特征体格检查过敏状况检查 发现过敏原 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 增加15 以上 且FEV
12、1增加绝对值 200ml 最大呼气流量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 诊断标准 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 如何选择肺功能检查项目 激发试验 通气功能正常舒张试验 通气功能下降PEF日变异率 以上二者均阴性 分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如 支气管哮喘分期急性发作期 重度 严重程度分级 急性发作期 exacerbation 慢性持续期 persistent 中国支气管哮喘防治指南 分期 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 哮喘急性发作
13、 是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 慢性持续期 是指在相当长的时间内 每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 哮喘控制等级 出现哮喘发作后 应对维持治疗方案的合理性中心评价 任何1周出现1次哮喘发作 表明这周的哮喘没有得到控制 肺功能结果对5岁及以下的儿童的不可靠 鉴别诊断 左心衰竭引
14、起的喘息样呼吸困难COPD上气道阻塞变态反应性肺浸润 并发症 急性发作时并发 气胸 纵膈气肿 肺不张长期发作 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化 肺源性心脏病 治疗 脱离变应原药物治疗缓解哮喘发作控制或预防哮喘发作急性发作期的治疗慢性持续期的治疗免疫疗法 推荐根据哮喘控制水平进行分级 新版GINA推荐根据哮喘控制水平进行分级 控制 部分控制或未控制 这种新的分级法体现了一种新认识 即哮喘严重性不仅牵涉到疾病本身的严重程度 而且与对治疗的反应有关 这种严重性在某个哮喘病人也不是不变的 在数月或数年的病程中严重程度在不断变化着 全球哮喘防治创议 GINA2003年 速效吸入型 2受体激动剂短
15、效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入长效 2激动剂口服长效 2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 快速缓解用药 长期控制用药 哮喘的药物治疗 2受体激动剂 药理作用机制通过激动气道的 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内的环磷腺苷 cAMP 含量增加 游离钙离子减少 从而松弛支气管平滑肌 短效 2受体激动剂 名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型 沙丁胺醇 特布他林 常作为 救急 药物 按需使用 数分钟 15 30min达高峰 4 6小时 1 2喷 100 g 喷 不超过8 12喷 24h 肌肉
16、震颤 心动过速 气雾剂 片剂 长效 2受体激动剂 名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型 福莫特罗 规律使用 药效不会减低 A类证据 3 5分钟 12小时以上 4 5 9 g 每日2次 干粉剂 高血压 心脏病 甲亢患者使用时要注意不良反应 骨骼肌震颤 心动过速 心律失常 失眠 头痛等COPD患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾 尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 注意事项 作用机制 正常气道有一定的胆碱能张力 使气道轻微收缩在COPD 气道狭窄 同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应 Poiseuille流体力学定律 R 8L r4R指流体流经管道所遇到的阻力 指某种流体的粘滞系数 在人体是空气 应视为不变量 L指管理长度 在某一人体应视为不变量 r指流体流经管道的半径 抗胆碱能药物 COPD规范化诊断和治疗 短效抗胆碱药 名称在COPD中的应用作用机制起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型 异丙托溴铵 治疗基础用药 十余分钟 慢于 2激动剂30 90分钟达高峰 6 8小时 长于 2激动剂 2 4喷 20
