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1、 第三节病毒感染三 病毒性肝炎 第九章传染病病人的护理 一 概述 病毒性肝炎 viralhepatitis 多种肝炎病毒引起急慢性肝炎目前有5种肝炎病毒 甲 A 乙 B 丙 C 丁型 D 戊型 E 其它 HGV TTV 高流行性复杂的临床表现及疾病谱广严重病例病死率高目前暂无特异性治疗乙 丙型肝炎可转为慢性肝炎 肝硬化 甚至于肝癌仅甲 乙型肝炎可用疫苗预防 二 病原学及其主要特点 一 甲型肝炎病毒 HAV 二 乙型肝炎病毒 HBV 三 丙型肝炎病毒 HCV 四 丁型肝炎病毒 HDV 五 戊型肝炎病毒 HEV 一 甲型肝炎病毒 HAV 病毒分类 RNA病毒 27 32nm自愈性疾病 4 8周 重
2、型肝炎发生率 1 血清型和抗体系统 1个IgM 持续短 3个月IgG 有保护性 持续终生4 肝内复制 粪便排出 5 粪便HAV检查 不常规应用阳性 现症感染 具有传染性阴性 不能排除 二 乙型肝炎病毒 HBV 病毒分类 DNA病毒 42nm85 肝炎相关的慢性肝病与乙肝病毒有关不同年龄感染后转归不同 宫内或儿童转慢性率 90 成人期感染后转慢性率 10 4 形态和结构 HBV颗粒 Dane颗粒 胞膜 HBsAg肝细胞内合成 释放到血液本身无传染性 但有抗原性 核心 HBVDNA DNA聚合酶 核心抗原 E抗原5 常用的抗原抗体系统及标记物HBVDNA 出现在血液中 称游离型 是HBV感染最直接
3、 特异和灵敏的指标 乙肝两对半 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 6 乙型肝炎病毒标记物的临床意义1 HBsAg与抗 HBsHBsAg HBV存在的间接指标 不意味有肝炎 可在血清 唾液 乳汁 精液检出 HBsAg持续时间 急性患者1 6周 慢性患者或无症状携带者持续存在 抗 HBs 保护性抗体 感染后或接种乙肝疫苗可产生 2 HBeAg与抗 HBeHBeAg 有活动性复制和传染性 抗 HBe 自限性肝炎 在HBeAg转阴后 抗 HBe出现 表示HBV复制减少 3 HBcAg与抗 HBcHBcAg HBV复制的标记 抗 HBc IgM型 急性和慢肝急性发作 IgG型 低滴度为
4、过去感染的标志 高滴度提示活动性复制 三 丙型肝炎病毒 HCV 1 RNA病毒2 变异性3 急性期多无明显症状4 易转为慢性 5 丙型肝炎标记物血清免疫学标记 抗 HCV 感染性的标记 非保护性抗体分子生物学标记 HCVRNA 治愈后消失 四 丁型肝炎病毒 HDV 1 病毒性质 缺陷病毒2 结构 在血液中由HBsAg包被 内含单股环状闭合RNA 3 抗原抗体系统及标志物 1个抗原抗体系统HDAg 抗 HDIgM和IgGHDVRNA4 与乙型肝炎 重叠或合并感染 五 戊型肝炎病毒 HEV 1 结构 RNA病毒 27 38nm 2 暴发型 水源流行3 发病人群 成人较多4 孕妇感染 死亡率高 20
5、 5 戊型肝炎标记物 临床应用不理想抗 HEVIgM IgGHEVRNA 三 流行病学 一 甲型肝炎1 传染源 急性期病人 隐性感染2 传播途径 粪 口传播3 易感人群抗HAV阴性者学龄前儿童发病率最高其次为青年人 二 乙型肝炎1 传染源急 慢性乙肝病人 最主要 以HBeAg HBVDNA阳性者传染性最强病毒携带者 2 传播途径血液传播 主要方式 不洁注射 针剌 输注含HBV的血制品 手术 拔牙 血液透析等 生活密切接触传播 次要方式 接触各种体液和分泌物 多个性伴侣及同性恋者是高危人群 母婴传播 经胎盘 产道分娩 哺乳和喂养等方式传播 二 乙型肝炎 三 丙型肝炎1 传染源急 慢性病人病毒携带
6、者2 传播途径与乙型肝炎相似3 易感人群各个年龄组均普遍易感 四 丁型肝炎1 传染源和传播途径与乙型肝炎相似 2 人类对HDV普遍易感 感染有混合感染和重叠感染两种形式 3 以南美洲 中东等为高发区 我国以西南地区感染率最高 约为3 五 戊型肝炎1 传染源主要是戊肝病人或隐性感染者2 传播途径主要经粪 口传播3 流行情况散发为主 流行 暴发流行由粪便污染水源所致 主要流行于亚洲和非洲 可呈地方性流行春冬季高发隐性感染为主主要见于成年人 孕妇感染者病死率高抗HEV多在感染后短期内消失 四 发病机制 尚不完全明了病毒直接损害 丙型 丁型诱发免疫反应 甲型 乙型 戊型 五 病理改变 肝细胞变性 坏死
7、 再生炎性细胞浸出胆汁淤积汇管区改变及纤维化病变为弥漫性 但严重程度可不同不同时期不同组合 不同的病原可有相同病理改变 六 临床表现 潜伏期 长短不一 症状多样 以肝损害为主 慢性肝炎及慢性病毒携带状态 乙型 丙型 丁型其他各型 各类型肝炎病毒可引起 临床类型 一 急性肝炎黄疸型 无黄疸型 二 慢性肝炎 三 重型肝炎急性 亚急性 慢性 四 淤胆型肝炎 五 肝炎后肝硬化 一 急性黄疸型黄疸前期 5 7天 疲乏 消化道症状 可有发热 黄疸期 2 6周 黄疸出现后 黄疸前期症状减轻 恢复期 1 3月 症状逐渐消失 二 慢性肝炎病程 超过半年症状 常无明显症状急性发作时 急性肝炎样症状慢性肝病体征血浆
8、蛋白改变 清蛋白球蛋白 根据HBeAg状态分为 1 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg HBVDNA和HBeAg阳性 抗 HBe阴性 ALT持续或反复异常 或肝组织学检查有炎症病变 2 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBVDNA阳性 HBeAg阴性 抗 HBe阳性或阴性 ALT持续或反复异常 或肝组织学检查有炎症病变 根据辅助检查结果 将慢性乙型肝炎进一步分为轻度 中度和重度 三 重型肝炎1 急性重型 急性肝炎起病10天内出现肝衰竭综合征 较早出现肝性脑病 2 亚急性重型 急性肝炎起病后10天以上 出现肝竭综合征 3 慢性重型 在慢性肝炎或肝硬化基础上 发生亚急性肝坏死
9、出现肝衰竭综合征 肝衰竭综合征的表现1 黄疸急剧加深 深度黄疸2 肝缩小3 肝臭味4 腹胀 鼓肠和腹水5 肝性脑病6 出血倾向7 肝 肾综合征 尿少 无尿 Cr升高 尿毒症症状 四 淤胆型肝炎病程持续时间长 2 4月有三分离特点 黄疸重 消化道症状轻 ALT不高 PT不长黄疸有 梗阻性 特征 七 实验室检查 一 血液生化检测 酶类 ALT AST GGT ALP 胆红素 TB DB IB 蛋白质 TP ALB LB 凝血酶原时间 PT 凝血酶原活动度 PTA 二 各类肝炎病毒血清标志甲型肝炎 抗 HAV IgM 抗 HAV IgG乙型肝炎 HBsAg 抗 HBsHBeAg 抗 HBe抗 HBc
10、HBV DNA 定性 定量 丙型肝炎 HCV RNA 抗 HCV IgM 抗 HCV IgG丁型肝炎 HDAg 抗 HDV IgM 抗 HDV IgG戊型肝炎 HEV RNA 抗 HEV IgM 抗 HEV IgG 三 血常规有助于并发症诊断 有无脾亢 贫血 溶血 感染等 四 尿液检查尿胆原及尿胆红素可鉴别黄疸性质和妊娠急性脂肪肝 八 诊断要点 诊断依据 1 流行病学资料2 临床表现 体征3 实验室生化与病原学检测 九 治疗要点 目前尚无特效的药物治疗以对症 支持疗法为主但在不同的肝炎阶段 治疗措施侧重点不同 一 急性肝炎治疗一般及支持疗法 进食少者给予静脉营养 休息 清淡食物护肝药物抗病毒治
11、疗 急性甲 戊型肝炎不需要抗病毒治疗 急性丙型肝炎早期抗病毒治疗中医中药治疗 二 慢性肝炎治疗适当休息 合理营养对症治疗抗肝纤维化治疗抗病毒治疗 转氨酶升高及病毒性活动性指标阳性者 1 干扰素乙肝3 5MUimqod6 12个月丙肝3MUimqod12个月2 拉米夫定 Lamivudine LAM 抑制HBVDNA复制 100mgqd 疗程1年或更长 抗病毒治疗 三 重型肝炎治疗支持疗法 休息 饮食 内环境平衡 补充白蛋白 新鲜血浆对症治疗 肝性脑病防治 出血防治 肾功能不全防治 感染的防治促进肝细胞再生 HGF GI疗法中药治疗肝移植 终未期肝病 肝性脑病防治1 氨中毒的治疗 1 减少氨的产
12、生和吸收饮食 抑制肠道细菌 乳果糖 食醋灌肠 2 祛氨药物的应用乙酰谷酰胺 冬氨酸钾镁 阿波莫斯2 纠正氨基酸失调3 防治脑水肿 出血的防治 1 积极补充凝血物质 2 减少胃酸分泌 3 局部处理 4 针对门脉高压的处理 5 肝衰竭并发DIC的诊断及治疗 肾功能不全防治 1 针对其病因 如出血 低血钾 感染 黄疸等治疗 2 避免用对肾脏有损害的药物 3 病情监测 肝硬化伴腹水者和重型肝炎应严格记录24小时尿量 监测尿比重 血尿素氮 血肌酐及血清钾 钠 4 严格限制入液量 前一天尿量加500ml 5 利尿合剂 感染的防治加强基础护理增强免疫力抗菌药物 广谱 无肝肾损害兼顾抗厌氧菌感染重视真菌感染的
13、防治 十 护理诊断与护理措施 1 活动无耐力与肝功能受损 能量代谢障碍有关 1 休息与活动活动期应卧床休息病情好转逐渐增加活动量 以不感疲劳为度肝功能正常3个月后 可恢复日常活动及工作 但应避免过度劳累和重体力劳动 2 生活护理病情严重者需协助做好进餐 沐浴 入厕 2 营养失调 低于机体需要量与食欲下降 呕吐 腹泻 消化吸收功能障碍有关 1 饮食教育 2 观察胃肠道症状 3 饮食原则急性肝炎的饮食原则慢性肝炎的饮食原则肝炎后肝硬化 重型肝炎 按肝硬化 肝性脑病的饮食原则处理各型肝炎病人的饮食禁忌 4 评估病人营养情况 急性肝炎的饮食原则清淡 易消化 富含维生素的流质进食量太少 可遵医嘱静脉补充
14、葡萄糖和维生素食欲好转后 可逐渐增加饮食少食多餐 慢性期肝炎的饮食原则能量摄入 卧床或休息者 84 105kJ kg d 中度活动者 上班 126 147kJ kg d 蛋白质 以优质蛋白为主1 5 2 0g kg d 碳水化合物 300 400g d 脂肪 以耐受为限 选用植物油 约50 60g d 维生素 多食水果 蔬菜等含维生素丰富的食物 各型肝炎病人的饮食禁忌不宜长期摄入高糖高热量饮食 以防诱发糖尿病和脂肪肝 腹胀者减少产气食品 牛奶 豆制品 的摄入 各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒 3 潜在并发症 出血 病情观察休息与活动饮食指导上消化道出血的预防及护理皮肤护理 4 潜在并发症 干扰素治
15、疗的不良反应 1 用药前宣教 2 用药期间护理遵医嘱用药 不可自行停药或加量定期监测 血常规 生化指标 病毒学标志 甲状腺功能 血糖 尿常规等常见不良反应及处理措施 十一 其他护理诊断 问题 1 有皮肤完整性受损的危险与胆盐沉着刺激皮肤神经末梢引起瘙痒 肝衰竭大量腹水形成以及长期卧床有关 2 有感染的危险与免疫功能低下有关 3 潜在并发症 肝性脑病 肾衰竭 十二 健康指导 1 疾病预防指导 1 管理传染源急性肝炎病人应实施早期隔离治疗 2 切断传播途径甲 戊肝重点预防消化道传播 加强粪便管理 保护水源 加强水 食品卫生和食具消毒 乙 丙 丁肝重点预防血液和体液传播 3 保护易感者甲型肝炎减毒活
16、疫苗及乙肝疫苗高滴度抗 HBV IgG 2 疾病知识指导慢性病人和无症状携带者应做到 1 正确对待疾病 保持乐观情绪 2 生活规律 劳逸结合 3 加强营养 适当增加蛋白质摄入 戒烟酒 4 不滥用药物 以免加重肝损害 5 实施适当的家庭隔离3 用药指导与病情监测明确药物剂量 用法定期复查 肝功能 病毒指标 肝脏B超和与肝纤维化有关的指标 十三 预后 甲型 戊型肝炎一般不发展为慢性肝炎 乙型 丙型 丁型肝炎病程迁延 可发展为慢性肝炎 肝硬化 甚至肝癌 慢性淤胆型肝炎易转变为胆汁性肝硬化 预后较差 病例思考题 王某 男 34岁 农民 近5天来发热 疲乏 食欲减退 恶心 曾呕吐2次 尿黄 身目黄染2天 身体评估 体温37 8 脉搏88次 分钟 呼吸22次 分钟 血压90 62mmHg 皮肤巩膜黄染 颌下淋巴结轻度肿大 肝右肋下1 5cm 质软 脾未及 实验室检查 白细胞5 3 109 L 中性分叶核粒细胞百分率73 淋巴细胞百分率23 红细胞4 93 1012 L ALT980U L AST650U L 总胆红素98 mol L 结合胆红素41 mol L 1 本病最可能的医疗诊断是什么 有何
