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1、 第二十二章心脏疾病病人的护理 学习目标 识记 记忆体外循环 法洛四联症 Beck三联征 室间隔缺损 主动脉瓣关闭不全 冠状动脉粥样硬化性心脏病 胸主动脉瘤等概念复述体外循环术后病人的护理措施 重复各种先天性心脏病 后天性心脏病和主动脉疾病病人的护理措施 学习目标 理解 转述体外循环的建立过程区别先天性心脏病的分类 临床表现及处理原则转述二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 冠状动脉粥样硬化性心脏病和胸主动脉瘤的病因 病理生理 临床表现及处理原则 学习目标 运用 运用心脏疾病病人围手术期的护理重点 监测病人病情变化 准确评估病情发展趋势 并制定相应的护理计划 主要内容 概
2、述先天性心脏病后天性心脏病心脏瓣膜病冠状动脉粥样硬化性心脏病胸主动脉瘤 概述 心脏的解剖生理 超声心动图 是一种无创显像技术 目前已经成为婴幼儿及儿童或成人心脏病的基本检查方法包括M型超声心动图二维和切面超声心动图多普勒超声动态三维超声心动图可提供详细的心脏解剖结构和心脏功能的信息 以及部分血流动力学信息 心导管检查 是先天性和后天性心脏病进一步明确诊断和术前的一项重要检查方法之一右心导管检查左心导管检查 心导管检查 目的发现心脏畸形测量心血管系统各部位的压力了解心脏血流动力学情况测定心腔不同部位 大血管的血氧饱度经心导管还可行心血管造影术 心内膜活体组织检查 电生理测定等 心脏血管造影术 借
3、助于心导管 将高浓度造影剂直接而快速地注入选定的心腔或大血管内 同时进行快速摄片或数字减影等手段连续记录 以明确心血管畸形 对复杂性先天性心脏病及血管畸形 心血管造影是主要检查手段根据病变特点可选择左心室造影 升主动脉及其分支造影 肺动脉造影 右心室造影和选择性冠状动脉造影等 体外循环 体外循环 extracorporealcirculationorcardiopulmonarybypass CPB 定义 指利用特殊人工装置 人工心肺机将回流的上 下腔静脉血和右心房静脉血引出体外 在人工肺内进行气体交换 即经氧合并排除二氧化碳后 经过调节温度和过滤后 再由人工心泵输回体内动脉继续血液循环的生命
4、支持技术 体外循环示意图 体外循环 人工心肺机的主要配件血泵 人工心 氧合器 人工肺 氧合静脉血 排出CO2鼓泡型 O2与静脉血混合 形成血气泡膜型 透析膜变温器降低或升高血液温度滤器 过滤血小板凝块 纤维素等 体外循环 体外循环的建立肝素抗凝 浓度2 3mg kg 活化凝血时间480 600s预充液 1500 2000ml电解质平衡液 血浆等灌注低温复温 手术结束前转流量 体重 体表面积 体温 年龄心肌保护 体外循环后的病理生理变化血液变化 凝血机制紊乱 术后大量渗血代谢改变 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒肾 肺等器官功能减退电解质失衡 低血钾 体外循环 体外循环术后处理原则维持血流动力学稳定
5、保持血容量平衡应用呼吸机辅助呼吸 促进有效通气及时纠正水 电解质和酸碱失衡应用抗生素预防感染 体外循环 常见护理诊断 问题焦虑与恐惧与心脏疾病和体外循环手术有关低效性呼吸型态与手术 麻醉 人工辅助呼吸 体外循环和术后伤口疼痛有关心排出量减少与心脏疾病 心功能减退 血容量不足 心律失常 水电解质失衡有关潜在并发症急性心脏压塞肾功能不全感染脑功能障碍等 体外循环 体外循环的护理心理护理加强呼吸系统管理 维持有效通气监测心功能 维持有效循环 体外循环 体外循环的护理并发症的预防与护理急性心脏压塞观察生命体征 心包 纵隔引流量和性状监测中心静脉压 使其维持在5 12cmH2O做好引流管的护理 保持引流
6、管通畅 观察并记录引流液的量及性状 如引流量突然增多 引流颜色加深 及时通知医生 协助处理 体外循环 体外循环的护理并发症的预防与护理感染监测体温严格无菌操作保持手术切口干燥 定期换药各种管道在病情平稳后及时撤除 体外循环 体外循环的护理并发症的预防与护理感染合理应用抗生素加强营养支持若发现纵隔炎或心内膜炎表现 及时通知医生 体外循环 体外循环的护理并发症的预防与护理肾功能不全术后留置无菌导尿管 每小时测尿量1次 每4小时测尿pH和比重观察病人尿量和监测肾功能和离子水平尿量减少时应及时找出原因 停用肾毒性药物 怀疑肾衰竭者应限制水和电解质的摄入 若确诊为急性肾衰竭 应考虑做透析治疗 体外循环
7、体外循环的护理并发症的预防与护理脑功能障碍严密观察意识 瞳孔 肢体活动情况有无头痛 呕吐 躁动 嗜睡等异常表现及神经系统的阳性体征 体外循环 先天性心脏病 概述 先天性心脏病常见类型先天性心脏病病因先天性心脏病分类先天性心脏病辅助检查 常见类型 动脉导管未闭 patentductusarteriosus PDA 房间隔缺损 atrialseptaldefect ASD 室间隔缺损 ventricularseptaldefect VSD 法洛四联症 tetralogyoffallot TOF 病因 胎儿发育的宫内环境因素宫内感染 病毒感染 如风疹 流行性感冒 流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等孕母缺
8、乏叶酸 接触放射线 服用药物 抗癌药 抗癫痫药等 代谢性疾病 糖尿病 高钙血症 苯丙酮尿症等 宫内缺氧等遗传基因 分类 左向右分流左心动脉血 左右心缺损 右心静脉血 无发绀 右心 肺动脉负荷增加动脉导管未闭 房缺 室缺右向左分流左右心缺损 右心出口阻塞 静脉血分流入动脉 发绀法洛四联症 辅助检查 心电图检查X线检查超声心动图心导管检查心血管造影检查 一 动脉导管未闭 定义 主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道 位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间 动脉导管未闭类型 病理生理 胎儿血循环的通道 出生后自行闭合动脉导管未闭主动脉血液分流向肺动脉 左心负荷加重 肺动脉高压 充血性心力衰竭肺动脉高压超过主动
9、脉压力 右向左分流 Eisenmenger综合症 临床表现 症状导管细 分流量小者 可无自觉症状 导管粗 分流量大 肺充血 感冒 呼吸道感染 发育不良体征胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙连续性机器样杂音 向左锁骨下窝或颈部传导 局部触及震颤周围血管体征 脉压增宽 颈部血管搏动增强 四肢动脉可触到水冲脉 听到枪击音 处理原则 手术治疗适宜年龄 学龄前方式 动脉导管结扎术 导管切断术 介入性动脉导管闭合术禁忌 合并其他心血管畸形 严重的肺动脉高压 护理要点 呼吸道管理 预防肺炎 肺不张并发症的观察与护理高血压术后体循环血量增加血压升高 用降压药物喉返神经损伤声音嘶哑 1 2月后恢复 二 房间隔缺损 定
10、义 左右心房之间的间隔发育不全 遗留缺损 造成血流可以相通的先天性畸形 分为原发孔和继发孔缺损 病因与分类 病因与胎儿发育的宫内环境因素 母体情况和遗传基因有关分类原发孔缺损继发孔缺损 病理生理 左心房 右心房增大 左心室血流减少 体循环血流不足 右心室增大 肺血流量增加 肺充血 梗阻性肺动脉高压 发绀 艾森曼格综合征 右心衰竭 死亡 右向左分流 左向右分流 劳力性气促 乏力 心悸等症状 临床表现 症状继发孔房间隔缺损分流量较小的病人 儿童期可无明显症状 一般到了青年期 才出现劳力性气促 乏力 心悸等症状 易出现呼吸道感染和右心衰竭体征视诊 心脏明显增大 心前区隆起 可出现发绀 杵状指 趾 触
11、诊 心前区有抬举冲动感听诊 肺动脉瓣区可闻及 级吹风样收缩期杂音 伴第二心音亢进和固定分裂 处理原则 以手术治疗为主手术适应证和禁忌证原发孔房间隔缺损 继发孔房间隔缺损合并肺动脉高压者应尽早手术 艾森曼格综合征是手术禁忌证 手术方法手术切开直接缝合或修补缺损介入性心导管术 应用双面蘑菇伞关闭缺损 护理要点 注意休息嘱病人尽量减少活动量 密切观察有无心力衰竭 感冒或肺部感染等症状 出现异常及时通知医师 尽早处理充分给氧予以间断或持续吸氧 提高肺内氧分压 利于肺血管扩张 增加肺的弥散功能 纠正缺氧术后有效镇痛 护理要点 并发症的预防和护理急性左心衰竭严格控制输液量及输液速度术前可疑左房高压 20
12、25mmHg 或左心功能不全者 需24小时监测左房压 注意是否出现肺静脉高压加强观察 出现呼吸困难 发绀 咯泡沫痰时 警惕急性肺水肿 立即通知医师协助处理 护理要点 并发症的预防和护理急性左心衰竭遵医嘱及时应用吗啡 强心剂 利尿剂 血管扩张剂 并及时清理气道内分泌物应用呼吸机辅助呼吸者 采用呼气末正压呼吸 护理要点 并发症的预防和护理心律失常 少数上腔型ASD右房切口太靠近窦房结或上腔静脉阻断带太靠近根部而损伤窦房结 都将导致窦性或交界性心动过缓严密监测动态心电图维持静脉输液通道 以便发现异常时能及时使用抗心律失常药物安置心脏起搏器者按护理常规维护 三 室间隔缺损 分类 指室间隔在胎儿期发育不
13、全 左右两室间出现的异常交通膜部缺损漏斗部缺损肌部缺损 病理生理 左心室 左心室血流减少 体循环血流不足 右心室增大 肺血流量增加 肺充血 梗阻性肺动脉高压 发绀 艾森曼格综合征 右心衰竭 死亡 右向左分流 左向右分流 劳力性气促 心悸等症状 动力性性肺动脉高压 右心房增大 临床表现 症状缺损大 分流量大者在出生后即出现症状 婴儿期可表现为反复发生呼吸道感染 充血性心力衰竭 喂养困难和发育迟缓 能度过婴幼儿期的较大室间隔缺损则表现为活动耐力较同龄人差 有劳累后气促 心悸 发展为进行性梗阻性肺动脉高压者 逐渐出现发绀和右心衰竭 临床表现 体征胸骨左缘2 4肋间闻及 级以上粗糙响亮的全收缩期杂音
14、向四周广泛传导分流量大者 心前区轻度隆起 收缩期杂音最响的部位可触及收缩期震颤 心尖部可闻及柔和的功能性舒张中期杂音 处理原则 非手术治疗缺损小 无血流动力学改变者手术治疗适应证和禁忌证 缺损大和分流量大或伴肺动脉高压的婴幼儿 应尽早手术 缺损较小 已有房室扩大者需在学龄前手术 合并心力衰竭或细菌性心内膜炎者需控制症状后方能手术 艾森曼格综合征者禁忌手术 手术方法低温体外循环下行心内直视修补术导管伞堵法 护理评估 术前评估健康史身体状况全身表现局部表现辅助检查心理 社会状况认知程度心理状态社会支持 护理评估 术中情况评估了解手术方式 手术名称和麻醉方式术中出血 补液 输血 用药情况术中转流 循
15、环阻断时间和术中回血情况术中各系统器官功能状况术中有无意外及特殊处理等情况 护理评估 术后评估生命体征监测包括血压 呼吸 脉搏 心率 体温循环和呼吸功能伤口及引流情况意识情况外周血管循环状况潜在并发症的评估血气分析和其他实验室检查结果评估心理状态与认知程度 常见护理诊断 问题 生长发育迟缓与先天性心脏病引起缺氧 疲乏 心功能减退 营养摄入不足有关焦虑与恐惧与陌生环境 心脏疾病 手术和使用呼吸机等仪器有关心输出量减少与心脏疾病 心功能减退 血容量不足 心律失常 水电解质失衡等有关气体交换障碍与缺氧 手术 麻醉 应用呼吸机 体外循环 术后伤口疼痛等有关潜在并发症感染 心律失常 急性左心衰竭 急性心
16、脏压塞 肾功能不全 脑功能障碍等 护理措施 术前护理心理护理病情观察维持循环和呼吸功能稳定饮食与营养支持积极控制感染常规准备 备皮 备血 药敏试验 术前测量身高 体重 计算体表面积 护理措施 术后护理心理护理严密观察病情 维持循环系统稳定促进有效通气体位护理营养和体液护理切口护理 护理措施 术后护理心包 纵隔引流管的护理妥善固定保持引流管通畅观察记录定期更换拔管护理 若引流液量 50ml d 引流液呈淡红色或淡黄色 病人无呼吸困难 X线检查证实肺已完全复张 即可拔管 护理措施 术后护理活动与功能锻炼给药护理并发症的护理出血心律失常低心排综合征心力衰竭心脏压塞脑功能障碍急性肾衰 护理措施 健康教育合理饮食活动与休息自我保健加强孕妇保健 四 法洛四联症 定义 肺动脉口狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥大 病因 与胎儿发育的宫内环境因素 母体情况和遗传基因有关 病理生理 右心室肥大 左心室 肺动脉狭窄 肺血流减少 主动脉血流量增加 混合血进入体循环 发育落后 青紫 蹲踞或昏厥 右向左分流 血氧合不足 杵状指 临床表现 症状发绀 气促 喜蹲踞突发缺氧性晕厥 抽搐体征发育不良 口唇 指 趾 甲床发
