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1、安心控糖 平稳达标 病例分享 1 患者男性 47岁 机关职员主诉 发现血糖升高7年 反复发作出汗 心悸10余天 主诉 2 Presentationtitle 7年前 体检发现空腹血糖升高 化验空腹血糖9 9mmol L 2小时OGTT16 1mmol L HbA1c8 8 尿酮体 予二甲双胍治疗 1g一日两次 2年前 因血糖控制不佳 二甲双胍1g一日两次联合格列美脲4mg一日一次 5个月前 停用格列美脲 二甲双胍1g一日两次联合诺和30R早6u 晚6u 现根据血糖调整治疗方案为 二甲双胍早1g 晚0 5g 诺和30R现剂量为早14u 晚12u 10余天来反复出现出汗 心悸 进食后可缓解 现病史
2、 3 Presentationtitle 既往史 无高血压及冠心病病史 高血脂血症1年 未口服降脂药物治疗 个人史及家族史 母亲患糖尿病 既往史 个人史及家族史 4 Presentationtitle 生命体征 P78次 分 R20次 分 T36 5 BP130 75mmHg 身高171cm 体重74kg BMI25 3kg m2心肺腹无阳性体征 双下肢足背动脉搏动可及 无减弱 查体 5 Presentationtitle 辅助检查 血糖 mmol L 10 0mmol L 7 0mmol L 3 9mmol L 8点血糖谱 诺和30R14u 诺和30R12u 晚餐后2h 晚餐前 午餐后2h
3、午餐前 早餐后2h 6 辅助检查 HbA1c8 3 空腹C肽0 235nmol LICA IAA GAD抗体阴性酮体 生化 肝肾功能 电解质无异常血脂 TG1 8mmol L TC6 01mmol L HDL1 04mmol L LDL3 4mmol L 尿微量白蛋白阴性眼底照相正常周围神经测定正常颈动脉及下肢血管B超无异常 7 Presentationtitle 中年 病程7年 体型偏胖 无糖尿病并发症 7年前血糖升高 最初使用一种口服降糖药 后改为两种口服药联合 现使用口服药联合胰岛素治疗 近10余天反复发作出汗 心悸 进食后缓解 病例特点 8 Presentationtitle 该患者T
4、2DM治疗变迁图 病程确诊糖尿病5年6年余5个月 血糖控制欠佳 反复心悸 血糖控制欠佳 9 Presentationtitle 临床诊断 1 2型糖尿病2 高脂血症 10 Presentationtitle 病例分析 既往治疗是否合理 中华内分泌杂志 2014 30 10 893 942 初诊时 2年前 5月前 给予二甲双胍 格列美脲 胰岛素起始2013CDS指南 2种口服药联合治疗而血糖仍不达标 可加用胰岛素 11 Presentationtitle 治疗的困境 血糖 mmol L 10 0mmol L 7 0mmol L 3 9mmol L 8点血糖谱 人胰岛素30R14u 人胰岛素30R
5、12u 晚餐后2h 晚餐前 午餐后2h 午餐前 早餐后2h 12 中华内分泌杂志 2014 30 10 893 942 治疗困境 13 Presentationtitle 低血糖临床表现 交感神经兴奋心悸 焦虑 出汗 饥饿感中枢神经系统神志改变认知障碍抽搐昏迷 中华内分泌杂志 2014 30 10 893 942 14 Presentationtitle 低血糖分类 中华内分泌杂志 2014 30 10 893 942 15 Presentationtitle 低血糖的危害 中华内分泌杂志 2014 30 10 893 942 16 Presentationtitle 在内分泌药物所导致的急诊
6、住院中 95 的患者是因为低血糖住院 Budnitzetal NEnglJMed2011 365 21 2002 79低血糖的担忧限制了积极控糖 PeyrotMetal DiabetMed2012 29 682 689 GAPP2研究 一项纳入全球8个国50名 和T1DM T2DM患者 1500例 的横断面研究 通过网络问卷调查降糖治疗中的胰岛素使用情况 18 低血糖的诊治流程1 中华内分泌杂志 2014 30 10 893 942 怀疑低血糖 应立即检测血糖水平 无法检测血糖 暂时按低血糖处理 意识清晰 口服15 20g糖类食品 葡萄糖为佳 意识障碍 50 葡萄糖20ml静推 19 低血糖的
7、诊治流程2 中华内分泌杂志 2014 30 10 893 942 20 低血糖的诊治流程3 中华内分泌杂志 2014 30 10 893 942 21 去除低血糖可能诱因 中华内分泌杂志 2014 30 10 893 942 无饮酒史 规律晚餐后步行 近期无明显活动量增加 偶有注射胰岛素后忘记进食 或进食减少 人胰岛素30R 22 Presentationtitle 起始剂量每日一次 0 2单位 公斤体重 天 晚餐前注射 每日二次 0 4 0 6单位 公斤体重 天 按1 1比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整每日一次 根据空腹血糖调整胰岛素用量 直至空腹血糖达标每日二次 根据空腹血糖 早餐后和晚餐
8、前后血糖 分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量调整频率 根据血糖水平 每3到5天调整一次 每次调整1到4个单位 精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R补充 2010中国2型糖尿病防治指南 30R 诺和灵含30 短效中性可溶性人胰岛素及70 中效低精蛋白锌的预混人胰岛素 23 门冬胰岛素30的组成 预混胰岛素类似物 24 预混人胰岛素类似物 门冬胰岛素30 Slideno25 如何克服目前胰岛素治疗局限性 门冬胰岛素30提供更理想的治疗选择 1 YangWY etal JournalofDiabetesInvestigation 2015 accepted2 DavidsonJA etal ClinTh
9、er 2009 31 8 1641 51 3 诺和锐 30产品说明书 剂量充分优化 血糖持续改善 但不增加低血糖1对比预混人胰岛素 显著减少重度低和夜间低血糖风险2 紧邻餐前注射3必要时 餐后立即给药3 26 Presentationtitle 荟萃分析 门冬胰岛素30较预混人胰岛素重度低血糖风险降低55 夜间低血糖风险降低50 DavidsonJA etal ClinTher 2009 31 8 1641 51 27 出于对疗效 安全性的考虑 进行胰岛素方案调整 诺和锐 30产品说明书 日剂量相等 联合口服药策略是获得良好控糖效果的关键之一 1 Unnikrishnan etal IntJC
10、linPract 2009 63 1571 1577 泌学分会 药品评价2013年 国内外专家共识建议 29 Presentationtitle 门冬胰岛素30的剂量调整方案 餐前血糖水平 mmol L 4 4 6 1 6 2 7 8 7 9 10 0 2U 0 2U 4U 6U YangWY etal CurrMedResOpin 2013 29 12 1599 1608 WenyingYangetal DiabetesCare 2008 31 852 856 根据既往3天血糖最低值调整剂量 可每周调整一次剂量 30 治疗的困境 血糖 mmol L 10 0mmol L 7 0mmol L
11、3 9mmol L 8点血糖谱 人胰岛素30R14u 人胰岛素30R12u 晚餐后2h 晚餐前 午餐后2h 午餐前 早餐后2h 31 4 8 12 16 血糖 mmol L 14U 12U 16U 在该病例中 门冬胰岛素30剂量调整过程 1首先根据早餐前血糖调整晚餐前注射剂量 早餐 午餐 晚餐 餐前达标4 4 7 0mmol L 餐后达标 10mmol L 门冬胰岛素30剂量调整过程 2再根据晚餐前血糖调整早餐前注射剂量 4 8 12 16 血糖 mmol L 14U 16U 16U 6 2 7 8mmol L早餐前剂量 2U 早餐 午餐 晚餐 餐前达标4 4 7 0mmol L 餐后达标 1
12、0mmol L 门冬胰岛素30剂量调整过程 3再根据早餐前血糖调整晚餐前注射剂量 4 8 12 16 血糖 mmol L 16U 16U 18U 早餐 午餐 晚餐 餐前达标4 4 7 0mmol L 餐后达标 10mmol L 门冬胰岛素30剂量调整过程 4再根据晚餐前血糖调整早餐前注射剂量 4 8 12 16 血糖 mmol L 16U 18U 18U 6 2 7 8mmol L早餐前剂量 2U 早餐 午餐 晚餐 餐前达标4 4 7 0mmol L 餐后达标 10mmol L 4 8 12 16 血糖 mmol L 18U 18U 19U 4 4 6 1mmol LOK 早餐 午餐 晚餐 4
13、 4 6 1mmol LOK 晚餐后血糖仍略高晚餐前剂量 1U 餐前达标4 4 7 0mmol L 餐后达标 10mmol L 门冬胰岛素30剂量调整过程 5参考餐后血糖水平综合调整剂量 门冬胰岛素30剂量调整过程 最终剂量 4 8 12 16 血糖 mmol L 18U 19U 早餐 午餐 晚餐 餐前达标4 4 7 0mmol L 餐后达标 10mmol L 针对目前诊断给予治疗 38 Presentationtitle 治疗体会 人胰岛素存在不足 低血糖带来直接危害和间接危害注射时间不灵活 胰岛素类似物弥补了不足 剂量可充分优化良好的控糖疗效 不增加低血糖风险注射时间灵活 39 Presentationtitle 治疗思索 JContinEducNurs 2014Oct 45 10 432 4 40 Presentationtitle 为了更好的控制血糖 我们还需要做什么 41 Presentationtitle Thanks 42 Presentationtitle
