《食管癌的放射治疗进展ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《食管癌的放射治疗进展ppt课件（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、食管癌的放射治疗及其进展 1 第一部分概述 2 概述 世界恶性肿瘤中居第6位我国是食管癌高发国家 其死亡率居第4位 17 38 10万 在我国某些地区 食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位 3 概述 70 80 为中晚期 少数为早期病人5年生存率只有30 左右早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向 4 概述 1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌 但病人术后遗留一人工外置管 1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合 1940年4月我国吴英恺教授进行了第一例食管癌切除 开创了我国食管外科的历史 5 不治疗的食管癌的自然过程 食
2、管癌 普查 死亡 河南 河北 23 19例 早期阶段 从普查 出现吞咽困难的时间时间12 55月 平均32 5 33 9月 中晚期阶 吞咽困难 充盈缺损 死亡时间3 24月 平均9 7 10 5月 全过程平均43 43 6月 3年 6 食管癌的发生是多种因素所致 化学因素 亚硝胺生物性病因 真菌缺乏微量元素 硒 钼等缺乏维生素 是食管癌高发区的一个共同特点饮食习惯遗传易感因素 7 食管癌流行病学小结 家族史 烫食和饮酒为最重要发病因素 河南省食管癌死亡率由1984年的35 91 10万下降到2002年的15 51 10万 下降了约50 全国看食管癌死亡率下降了7 70 但并不明显 城市食管癌的
3、死亡率在明显下降 下降29 21 农村食管癌的死亡率略有下降 下降3 14 并不明显 8 动脉血供 颈段食管 甲状腺动脉分支 气管支气管动脉分支胸段食管 食管支 支气管动脉分支腹段食管 胃左动脉分支 脾动脉分支 9 静脉回流 颈段食管 甲状腺下静脉胸段食管 奇静脉和半奇静脉腹段食管 胃左静脉分支 脾静脉分支上皮下 粘膜下 静脉网 垂直分布于食管全长 尤以下段食管为主 回流于门静脉系统 10 淋巴回流 粘膜和粘膜下两条垂直通路 并互相交通 垂直回流 横向回流 6 1 颈段食管 颈内静脉周围 锁骨上淋巴结中段食管 胸廓入口至气管分杈与贲门中点 食管旁和食管周围淋巴结下段食管 膈下贲门周围 胃小弯胃
4、左周围 腹腔干淋巴结 11 组织学 髓质型 多数累及食管全周或大部分 最多见 溃疡型 阻塞程度较轻 但外侵较重 蕈伞型 突向腔内 与周围的粘膜境界清楚 缩窄型 即硬化型 明显的环形狭窄 较早出现阻塞 12 临床特点 食管癌多见于胸中段 下段次之 上段较少 多为鳞癌 少见有 腺癌 小细胞癌等 早期食管癌多数局限于粘膜表面 不见明显肿块 中 晚期癌肿逐渐累及食管全周 可穿透全层 侵犯周围器官 组织 扩散及转移 直接侵犯周围组织 淋巴转移多见 血行转移较晚 国内临床病理分期 分期长度范围转移早期0不规定限于粘膜 原位癌 I5cm侵及肌层或外侵局淋 晚期 5cm明显外侵远处淋 13 临床表现 早期 症
5、状不明显 常有 咽下食物梗噎感 胸骨后烧灼样 针刺样疼痛感 食管内异物感 食物停滞感 症状时轻时重 进展缓慢 中晚期 典型症状 进行性咽下困难 侵犯周围器官 组织的相应症状 远处转移症状 14 诊断 食管钡餐X线造影早期 a 食管粘膜皱襞紊乱 粗糙或中断现象 b 小的充盈缺损 c 小龛影 d 局限性管壁僵硬 蠕动中段 中 晚期 明显的不规则狭窄和充盈缺损 管壁僵硬 常伴有狭窄上方食管不同程度的扩张 15 诊断 纤维食管镜检查 适合于有临床症状或怀疑而又未能明确诊断者 胸部CT 用于判断食管癌的浸润程度 外侵程度及与周围器官组织的关系 为外科手术的可能性 手术方案提供帮助 带网气囊拉网脱落细胞检
6、查 用于普查筛选诊断 16 CT MRI及PET在食管癌诊断中的应用 一 CT检查对于早期食管癌的诊断帮助不大 CT可以显示中 晚期食管癌与临近纵隔器官结构的关系 纵隔内 食管旁 腹腔内的肿大淋巴结以及其他脏器内有无转移 CT增强扫描有助于判断肿瘤对血管等器官有无侵犯及侵犯程度 CT检查对于肿大淋巴结的性质判定尚缺乏特异性 17 CT MRI及PET在食管癌诊断中的应用 二 MRI在食管癌诊断方面的价值与CT相似 有些方面似不及CT 近年来有人将内镜与MRI相结合称核磁内镜 用于腔内疾病的诊断 Stoker等对食管癌离体标本进行腔内核磁检查 9例肿瘤中有8例T分期正确 1例原位癌由于黏膜下水肿
7、被诊为T1 在对35个淋巴结的检查中5例出现假阳性 假阴性1例 9例食管癌中6例TN分期准确 准确率67 提示腔内核磁检查对于食管癌的T分期是可行 但对于食管癌的N分期稍逊 核磁内镜对食管癌的诊断准确率仍不及超声内镜 对早期食管癌的诊断价值更低 Kulling等对比核磁内镜与EUS 对于透壁肿瘤核磁内镜与EUS符合者为11 15 淋巴结诊断相符合者为12 15 18 CT MRI及PET在食管癌诊断中的应用 三 PET检查较少用于早期食管癌的诊断 主要用于对淋巴结转移及远处转移的判定 对临床分期诊断及合理选择治疗方案有一定价值 PET比CT能够更为准确地发现淋巴结及远处转移 因而使一部分病人避
8、免了不必要的手术 Tamura等认为FDG2PET在评价淋巴结转移及肿瘤N分期中比CT更为准确 但EUS结合CT检查的准确率要高于FDG2PET 提出EUS结合FDG2PET是判定食管癌淋巴结转移最为准确的方法 以胆碱为示踪剂的PET检查对纵隔淋巴结转移的诊断比FDG2PET更为准确 虽然PET在判定食管癌有无淋巴结或全身转移方面有很高的价值 但此检查费用较高 目前尚难以普及应用 19 食管癌术后阳性淋巴结的分布 食管癌术后复发的淋巴结位置 20 食管癌原发灶部位与阳性淋巴结分布 21 纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会 一 2R 右上气管旁淋巴结 位于气管中线之右侧 主动脉与肺尖之间 2L 左上
9、气管旁淋巴结 位于气管中线之左侧 于主动脉弓顶与肺尖之间 4R 右下气管旁淋巴结 位于气管中线之右侧 于奇静脉上缘与主动脉弓顶之间 4L 左下气管旁淋巴结 位于气管中线之左侧 于主动脉弓顶与隆突水平之间 22 纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会 二 7区 隆突下淋巴结 位于隆突下方 不含下叶支气管周围淋巴结 8区 食管旁淋巴结 位于食管后壁背侧和在隆突下区食管中线两旁 含降主动脉周的淋巴结 X区 锁骨上淋巴结 23 纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会 三 5区 主动脉 肺动脉淋巴结 位于主动脉下方和主动脉旁与左肺动脉左侧 6区 前纵隔淋巴结 位于升主动脉和无名动脉前方 24 纵隔淋巴结分站方法美国胸科
10、协会 四 10R 右气管支气管旁淋巴结 位于气管中线右侧 于奇静脉顶至右上叶支气管开口间 10L 左主支气管旁淋巴结 位于隆突至左上叶支气管开口之间 11R 右侧支气管周围淋巴结 11L 左侧肺门淋巴结或左支气管周围淋巴结 25 大体解剖纵隔分区 上纵隔 上区 胸骨角以上区域 中纵膈 中区 胸骨角和肺门下缘之间 下纵膈 下区 肺门下缘以下区域 26 92例中段食管癌术后复发肿大淋巴结分布 2 区46例2 区13例4 4 区27例5区7例6区3例7 8区31例 27 212例食管癌术后 复发 转移淋巴结分布情况 部位转移部位数构成比 锁骨上区12645 3上纵隔11139 9中纵隔3613 0下
11、纵隔10 4其他41 4合计278100 98 2 28 食管癌术后复发转移淋巴结几点归纳 食管癌手术 发现的 阳性淋巴结的解剖分布似乎与食管癌术后复发淋巴结的解剖分布不同 术后复发淋巴结主要集中位于中纵隔以上 食管癌术后阳性淋巴结的解剖分布并无此特点 29 胃左动脉区淋巴结正 侧位置 30 胃左动脉区淋巴结 正位置投影 31 胃左动脉区淋巴结 侧位置投影 32 气管食管沟淋巴结解剖 气管食管沟位于胸廓入口附近 食管气管之间的沟内 上自甲状腺水平下至上纵隔与喉返神经同时走行于气管和食管之间 此组淋巴结位置深 较难扪及 位于颈根部的气管食管沟淋巴结是颈段 上胸段食管的主要引流淋巴结 33 气管食
12、管沟淋巴结临床解剖特点 肺癌可伴气管食管沟淋巴结转移 但这是肺癌的较后淋巴结转移组 一般出现在纵隔淋巴结转移之后 而且到这样高的位置是比较少见的 气管食管沟淋巴结位置很深又偏下 除非足够大 临床才能扪及 淋巴结很小就可出现明显的临床症状 易浸润喉返神经 造成声音嘶哑 影像学诊断最好用CT 34 气管食管沟淋巴结 气管食管沟淋巴结是否有转移与肿瘤部位及肿瘤T分期无明显相关性 P 0 1087 P 0 1345 CT观察气管食管沟淋巴结 最小者0 3cm 最大2 5cm 平均1 0cm CT检查发现气管食管沟淋巴结个数的敏感性与特异性分别为87 50 14 16 和98 47 257 261 阳性
13、预测值77 78 14 18 阴性预测值99 23 257 259 符合率为97 83 271 277 35 食管癌的T分级标准 TX 原发肿瘤不能测定T0 无原发肿瘤的证据Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层T3 肿瘤侵及食管纤维膜T4 肿瘤侵及邻近器官 36 食管癌的N分级标准 Nx 区域内淋巴结不能测定N0 无远处转移N1 区域淋巴结转移 37 食管癌的M分级标准 Mx 远处转移不能测定M0 无远处转移M1 有远处转移胸上段食管癌 M1a颈淋巴结转移M1b其它远处转移胸中段食管癌 M1a没有应用M1b非区域淋巴结发生转移 和 或 其它远处转移胸下段食管癌 M
14、1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其它远处转移 38 食管癌TNM分期标准 0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0 T3N0M0IIB期T1N1M0 T2N1M0III期T3N1M0 T4AnyNM0IV期AnyTAnyNM1IVA期AnyTAnyNM1aIVB期AnyTAnyNM1b 39 治疗 外科治疗放射治疗化学治疗综合治疗 40 食管癌的新辅助化疗 在肿瘤负荷较小时进行化疗有利于增加化疗的有效率 减少耐药的发生 在术前患者耐受性较好时 给药可以用较大的剂量以达到更好的治疗效果 有助于提高根治性切除率 改善对肿瘤局部的控制 可针对食管癌早期易发生转移的特点 治疗可能已经存在的隐
15、匿性微转移 41 术后化疗 常用方案DF方案DDP30mg m ivpd1 25 FU500mg m ivpd1 5BVD方案NP方案DDP30mg m ivpd1 2NVB30mg m ivd1 5 42 同期放化疗 放化疗同时进行理论上可以兼顾肿瘤局部和可能存在的微转移灶 具有增加肿瘤细胞对放疗之敏感性的作用 同期使用可加强局部控制的力度 减少放疗剂量以降低毒副反应 提高治疗的依从性和疗效 43 第二部分食管癌的放射治疗 44 食管癌照射范围变迁 局部照射野传统野钡片所见肿瘤部位 长度和食管轴向常规野钡片所见加CT扫描根据肿瘤实际范围 三维立体适形照射野 束流调强照射野 图像引导放射治疗
16、45 放疗技术的发展进程 C contourT targetI isodoses 3 DCRT ConformalRadiotherapy三维适形放疗特例 X KnifeX刀 伽玛刀 2 DRT ConventionalRadiotherapy二维常规放疗 IMRT IntensityModulatedRadiationTherapy调强放疗 IGRT ImageGuideRadiotherapy图像引导放疗 46 胸段食管癌传统照射野 应用时间1960 1990年 照射野一前 6 cm 野二后 5 cm 斜野成角治疗技术限制 缺点 90 等剂量区过于狭窄肿瘤靶区有效覆盖很差50 病人的部分肿瘤被漏照 适形度很差剂量分布均匀度也差 47 左后斜 前垂直野 右后斜 三维适形治疗计划照射野 48 单纯放射治疗 49 外照射是食管癌放疗常规选择 但其5年生存率仅8 左右主要失败原因为局部未能控制或复发 文献报告局部治疗失败占全部失败60 88 如何提高局部控制率 降低局部复发率是当前提高食管癌放疗疗效的关键放疗技术的革新如三维适形放疗 强调治疗能更准确地照射肿瘤 故有可能提高放疗对食管癌的局
