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1、乳腺癌的X线诊断 1 乳腺癌 概述 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤 全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌 约有50万死于乳腺癌 发病率在国内正呈逐渐上升趋势 特别是30 54岁年龄组 发生乳腺癌的危险因素 月经初潮早 未育或第一胎生育年龄晚 绝经期晚 行经年限较长 以及经济 文化 生活水平较高的妇女 有明显的家族遗传趋势 2 乳腺癌 组织学分类 乳腺癌的组织学分类比较复杂 目前多采用WHO的分类或全国乳腺癌病理分类研究协作组的分类法 分三类 1 非浸润型癌 包括导管内癌 小叶原位癌 2 浸润型癌 包括浸润型导管癌 浸润型小叶癌 粘液腺癌 髓样癌 乳头状癌 腺样囊性癌 大汗腺癌等 3 乳头P
2、aget病 3 乳腺癌临床表现 1肿块 是乳腺癌的最主要症状和体征 乳房的无痛性肿块常是患者就诊的主要症状 肿块呈圆形或不规则形 质地较硬 边界不清 基底活动度差 但髓样癌 小叶癌则较软 粘液性癌较韧 髓样癌 粘液癌有时境界较清楚 肿块较小时 可以一定的活动度 但与周围软组织一起活动 4 乳腺癌临床表现 2乳头异常 当癌瘤位于乳头后方时 可有乳头刺痒或异样感 大导管受累 可牵拉乳头 造成乳头指向改变 左右扭曲 上翘或回缩 最后导致乳头固定 5 湿疹样改变是Paget病的典型表现 乳头 乳晕湿疹 乳头糜烂或呈裂隙状 有时结成皮痂 痂下也为肉芽面 严重溃烂者可形成乳头部分或全部缺损 6 乳腺癌临床
3、表现 3皮肤改变 当癌瘤累及悬吊韧带 使其缩短牵拉皮肤 造成皮肤局限凹陷 形似酒窝 称为 酒窝征 当皮肤受侵而水肿 增厚时 形成橘皮样改变 进而导致皮肤破溃 7 乳腺癌临床表现 4炎性表现 少数炎性乳腺癌临床表现为广泛红 肿 热 疼 肿块不明显 酷似妊娠哺乳期的急性乳腺炎 8 乳腺癌临床表现 5其它征象 a疼痛 乳腺癌患者无痛或仅有轻微疼痛 性质多为钝痛或隐痛 b乳头溢液 乳腺癌溢液多为单侧 单个乳管口 自发性 呈血性 浆液性 浆液血性 乳汁样或水样溢液 c转移症状和体征 乳腺癌易发生淋巴结转移 多位于腋下 并进而压迫腋静脉 导致患侧上肢水肿 9 乳腺癌的影像学表现 主要征象 致密肿块影局限性
4、致密浸润影恶性钙化毛刺 次要征象皮肤增厚和局限性凹陷乳头内陷漏斗征导管征彗星征局部血运增加晚期邻近结构受侵 腋下淋巴结及乳腺内淋巴结肿大 10 乳腺癌的影像学表现 小于临床的肿块 肿块是乳腺癌最常见 最基本的X线征象 约70 以上的乳腺癌患者在X线上能清晰显示肿块影 肿块影密度多较致密 类圆形 分叶状或不规则形 80 可见轻微或明显的毛刺或浸润 或两者兼有 肿块显示率随乳腺的本底情况及病理类型而异 脂肪型乳腺的显示率高 在年轻而又致密的乳房中 显示率低 小叶癌 炎性乳癌 管内癌等 亦常见不到肿块 11 不规则肿物 周围见毛刺 类圆形肿物 边缘模糊 外侧肿物局部加压 边缘模糊 其内见细点状钙化
5、偏内侧肿物 局部加压 见典型的毛刺征 女 39岁 左乳外上扪及两个肿物 界限不清 局部加压显示两个不同形态肿物 手术 左乳浸润性导管癌 多灶 2 5 2cm 1 2 1cm 12 女 68岁 右乳肿物 查体质硬 动度差 DR 不规则肿物 边缘略模糊浸润 皮肤广泛增厚 腋下淋巴结肿大 手术 浸润性导管癌 并腋下淋巴结转移 腋下淋巴结肿大 密度增高 正常左乳 13 女 59岁 右乳肿物边缘模糊浸润 伴少许毛刺 病理 乳腺癌 14 女 67岁 左乳外上肿物 边界不清 动度差 DR 肿物周围明显毛刺 左乳头赘生物 手术病理 左乳癌 15 女 51岁 右乳肿物 边界不清 动度差 DR 右乳内下肿物 边缘
6、模糊浸润 手术 浸润性导管癌 16 女70岁 手术左乳癌 DR 左乳内下不规则肿物 边缘模糊 见毛刺影 17 女 53岁 DR 右乳中央区斑片状致密 内侧见类圆形结节 乳晕区为中心皮肤增厚 乳头凹陷 手术病理为 乳腺炎并乳腺癌 肿块为癌灶 18 不同病人 皆为高密度肿块 边缘模糊 第一个肿物周围见毛刺 不同程度皮肤增厚 手术 皆为乳腺癌 19 女 46 不规则肿物 边缘见毛刺征 手术 左乳癌 局部加压毛刺明显 20 局部点压 放大摄影 女 62岁 左乳癌术后一年 右乳发现小病灶 导丝定位手术病理 右乳小癌灶 21 不规则肿物伴多形性钙化 浸润性导管癌 22 右乳纤维腺瘤 左乳浸润性导管癌 左乳
7、肿物周围见毛刺 并且密度明显高于右侧肿物 23 肿物周围致密浸润 边缘模糊 乳腺癌 24 右乳浸润性导管癌 肿物似良性 密度浅淡 边缘较清 25 DR 肿物密度浅淡 边缘模糊似良性 手术病理 浸润性导管癌 26 乳腺癌的影像学表现 特殊类型癌 1粘液腺癌 呈膨胀生长 因瘤体间质含大量粘液 故X线密度可以较低 可被腺体掩盖 脂肪型乳腺可显示全貌 为圆形或椭圆形肿块 境界清楚 边缘锐利 似良性肿瘤 但常见瘤周恶性晕圈 少数病例边缘不整 有短毛刺 四周纹理向瘤块牵引 2髓样癌 膨胀性生长 且生长缓慢 瘤块呈圆形或分叶形 边缘光滑锐利 界线清楚 部分瘤体边缘不规则 模糊或齿状突起 很少形成毛刺 偶见瘤
8、体边缘某部向外大片状浸润 形成彗星尾 27 病灶边缘较清晰 其内见细小钙化 手术右乳粘液腺癌 28 女 42岁 发现右乳肿物一周 大小约5 4 4cm 质实 界不清 活动欠佳 DR 巨大分叶状肿物 大部边缘较清 稍示浸润 病理 右乳粘液腺癌 29 左乳粘液腺癌 密度浅淡 边缘模糊浸润 30 女 47岁 扪及左乳肿物 质韧 轻度活动 手术病理 左乳髓样癌 31 乳腺癌的影像学表现 局限性致密浸润及结构不良 当乳腺某一区域的密度异常增高 或两侧乳腺比较发现不对称的较致密区 即为局限性致密浸润 此征象多为良性病变 如增生 慢性炎症等 约1 3系癌所致 浸润形态可为片状 不规则形或类圆形 浸润边缘可有
9、毛刺或钙化 结构不良是指乳腺实质与脂肪间界面发生扭曲 变形 紊乱 但无明显肿块 结构扭曲可见于乳腺癌 也可见于良性病变 恶性结构不良多由导管扭曲变形所构成 由于癌灶浸润及灶周纤维组织增生收缩 32 左乳小叶癌 扪及肿物 X线肿物不明显 仅见局限致密浸润 腺体结构略示紊乱 33 局部结构不良 侧位切线位加压 局部点压 女 44岁 发现结构不良 局部摸到肿物 侧位及局部点压 发现病变 手术病理 浸润性导管癌 34 局限性致密浸润 边缘模糊 手术病理 乳腺癌 35 两个不同病例 DR表现皆为局限性致密 结构扭曲 伴细小钙化 手术病理皆为浸润性导管癌 36 局限性致密浸润 结构不良 手术病理 浸润性导
10、管癌 37 50岁 左乳广泛不均匀致密 腺体结构不良 皮肤增厚 乳头凹陷 腋下淋巴结肿大 手术病理 浸润型导管癌 38 女 46 左乳扪及巨大质硬肿物 边界不清 活动度差 DR 左乳不对称致密 皮肤广泛增厚 腋下淋巴结肿大 局部加压见细小点状钙化 见下一幻灯片 39 与上同一病人 手术结果 左乳浸润性导管癌并腋窝淋巴结转移 40 女 53岁 左乳多发病灶 扪及多个结节样病灶 边界欠清 动度差 分别局部加压 接下一幻灯片 41 女 53岁 术后病理为多原发 小者为浸润性导管Ca 大者以导管内Ca为主 伴有较多纤维化 42 女 39岁 左乳扪及多个结节 箭头所指 动度差 质硬 界不清 局部分别加压
11、检查 接下一幻灯片 43 分别显示不同形态 边缘 手术病理 多灶癌 44 女 40岁 右乳外上扪及肿物 边界不清 动度差 DR 显示局限性致密浸润 结构不良 乳晕区皮肤增厚 局部加压可见腺体纠集 放射状毛刺伴钙化 接下一幻灯片 45 乳腺结构不良 病理 浸润性导管癌 46 接上一幻灯 右乳外上结构不良伴钙化 手术病理 浸润性导管癌 47 女 46岁 局限性致密浸润 周围腺体结构不良 手术病理 浸润性导管癌 48 女 36岁 触诊左乳外份肿块 大小约4cm 动度可 DR 左乳外侧致密浸润 边界不清 局部腺体结构不良 可见细小点状钙化 手术病理 浸润性导管Ca及乳头状Ca兼有 49 乳腺癌的影像学
12、表现 钙化 钙化在乳腺癌的诊断中占据特别重要的地位 约有30 50 乳腺癌病人中可有钙化 约4 10 的病例 钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性依据 X线上多表现为成堆的泥沙或针尖样钙化 50 高度可疑恶性的钙化包括 1 细小的多形性钙化 其大小和形状不一 直径常0 5mm 趋向融合 此两种钙化为簇状 区域性 线或段性分布则应行活检 乳腺癌钙化X线表现 51 不同的两个病例 典型恶性钙化 线样 线样分支状 细小多形性钙化 病理皆为乳腺癌 52 不同病例 皆为细小多形性钙化 手术皆为 浸润性导管癌 53 广泛分布线样 线样分支状 小线虫状钙化 手术病理 浸润性导管癌 54 典型恶性钙化 不同病例 细小多
13、形性钙化 成簇或段性分布 手术皆为乳腺癌 55 女 50岁 右乳外上浸润性导管癌 区域分布细小多形性钙化 56 女 30岁 乳头溃疡 湿疹一年余 在外地按皮肤病治疗欠佳 查体乳头鲜红 溃烂 缺失大半 接下一幻灯片 57 腋窝淋巴结肿大 线状 小线虫状 细小多形性钙化 手术病理 浸润性导管癌 派杰氏病 58 女 46岁 右乳外上见区域性分布细小多形性钙化 手术病理 浸润性导管癌 59 女 45岁 手术病理浸润性导管癌 典型细小多形性钙化伴皮肤增厚 乳头凹陷 60 局限致密 结构不良 伴恶性钙化 皮肤增厚 脂肪层浑浊 乳头凹陷 浸润性导管癌 61 女 75岁 左乳肿物伴多发细小多形性钙化 手术乳腺
14、癌 62 右乳扪及肿物 质硬 界不清 DR 乳头后方 相当于临床扪及肿物部位见成簇细小钙化 最具特征的是钙化沿导管走行方向分布 手术 筛状癌 63 不规则肿物伴多形性钙化 浸润性导管癌 64 大小不等不均质钙化及细小不定形钙化 病理 浸润性导管癌 65 左乳癌 成簇细小多形性钙化 导管征阳性 66 女 46岁 乳腺DR查体发现三簇模糊伴定形钙化 导丝定位手术 定位定在中间一簇钙化部位 接下一幻灯片 穿刺定位点 67 接上 女 46岁 查体发现多簇模糊不定型钙化 穿刺导丝定位手术 病理 乳腺癌 68 似良性钙化 成簇钙化 形态较规则 边缘清晰 密度较高 手术病理 浸润性导管癌 69 无定形钙化
15、左乳细小浅淡不定型钙化 手术病理 浸润型导管癌 70 女 45岁 乳腺DR体检发现右乳外上8mm范围成簇模糊不定形钙化 手术病理 浸润性导管癌 位置偏上 容易漏诊 局部点压片 71 手术病理 小管癌 多簇钙化 无定形或粗糙不均质 72 女 44岁 本院职工乳腺DR体检发现成簇细小钙化 手术病理 浸润性导管癌 3mm大小癌灶位于钙化区 细小不定形钙化 73 乳腺癌的影像学表现 毛刺 是指以肿物为中心 向周围呈放射状分布的条索状致密影 毛刺征亦为乳腺癌的一个重要X线征象 通常见于肿块或浸润区的边缘 乳腺癌约40 可见此征 癌性肿块约60 以上合并有毛刺 偶尔 癌瘤本身影像不明显 X线上仅表现光芒状
16、向四周辐射的细长或粗长毛刺影像 74 女 39岁 多灶癌 部分病灶不规则肿物伴毛刺 部分病灶边缘模糊浸润 肿物伴毛刺 肿物边缘模糊浸润 75 女 40岁 右乳外上结构不良伴钙化 局部加压可见毛刺改变 浸润性导管癌 76 女 67岁 左乳外上肿物 边界不清 动度差 DR见小病灶伴多发毛刺 手术病理 乳腺癌 77 不规则肿物伴粗糙不均质钙化 周围见多发毛刺 手术乳腺癌 78 不规则肿物伴多发毛刺 手术乳腺癌 79 致密浸润 结构不良 不规则肿物 周围伴放射样毛刺 手术病理 左乳癌 80 多发肿块 边缘见毛刺 周围腺体结构不良 伴成簇细点状钙化 手术病理 多灶癌 81 不规则肿物伴多发细长毛刺 手术 左乳外上浸润性导管癌 82 局部结构不良 侧位切线位加压 局部点压 女 44岁 MLO位发现结构不良 局部摸到肿物 侧位及局部点压 发现毛刺样改变 手术病理 浸润性导管癌 83 乳腺癌的影像学表现 皮肤增厚和局限凹陷 酒窝征 乳腺癌的皮肤增厚可能由于癌瘤越过浅筋膜层及皮下脂肪层直接侵犯皮肤 或由于患乳血运增加 静脉郁血及淋巴回流障碍等原因所造成 84 女 50岁 左乳浸润性导管癌 皮肤广泛增厚
