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1、心脏瓣膜病Valvularheartdisease 心脏瓣膜病定义 各种原因引起的心脏瓣膜的结构 包括瓣叶 瓣环 腱索及乳头肌 或功能异常 导致瓣口狭窄或关闭不全 最常见二尖瓣受累 其次为主动脉瓣 风湿性心脏病 简称风心病 是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害 主要累及40岁以下人群 第一节二尖瓣疾病 一 二尖瓣狭窄 mitralstenosisMS 1 病因和病理 1 风湿热 最常见 2 3为女性 至少2年形成二尖瓣狭窄 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25 二尖瓣狭窄伴关闭不全占40 主动脉瓣可同时受累 2 其他病因 先天性畸形 老年二尖瓣退行性病变 二尖瓣环及环下区钙化 类风湿及SLE 风湿热累及二尖
2、瓣部位有 瓣膜交界处 瓣叶游离缘 腱索 以上部位的结合 使之粘连融合 导致二尖瓣狭窄 分为两型 隔膜型 瓣膜交界处粘连 瓣叶增厚 僵硬 漏斗型 粘连波及腱索甚至乳头肌 瓣叶亦明显增厚 使瓣膜结构融合呈漏斗状 常伴关闭不全 可引起左心房增大 右心室增大等 2 病理生理 1 二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响 二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4 6cm20 舒张期 正常轻度狭窄1 5 2 0cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1 0 1 5cm2中度升高中度升高重度狭窄20mmHg 25mmmHg 2 左心房压升高对肺循环的影响左房压 肺V压 PCWP 肺A压 肺淤血 肺水肿 PCWP 3
3、 肺动脉高压对右心室的影响肺A压 右心室扩张 右心衰可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全 3 临床表现 1 症状 瓣口面积 1 5cm2 1 呼吸困难最常见的早期症状劳力性 静息时 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 甚至急性肺水肿 2 咯血 痰中带血 肺毛细血管破裂 大咯血 肺V压 支气管V压 支气管V破裂 粉红色泡沫样痰 见于肺水肿 暗红色痰 见于肺梗死 4 咳嗽常见 尤其在冬季明显 一般为干咳 原因 支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增大的左心房压迫左主支气管 5 声嘶较少见 左房大 肺A高压压迫喉返N所致 2 体征 重度二尖瓣狭窄者 二尖瓣面容 1 二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖区可闻及S1 开瓣音 提
4、示瓣膜弹性尚可 心尖区闻及隆隆样舒张中晚期杂音 可触及舒张期震颤 2 肺动脉高压 P2 肺动脉扩张 L2 3可闻及短的收缩期喷射性杂音和舒张期叹气样杂音 GrahamSteell杂音 右室扩大伴三尖瓣关闭不全 L4 5有全收缩期吹风样杂音 吸气时增强 4 实验室检查 1 x Ray 心影 左心房大 后前位 右心缘可有双心房 左前斜位 左心房使左主支气管上抬 右前斜位 食管下段左房压迹 后移 右心室大 主A结小 肺A扩张 梨形 心 肺淤血征象 2 心电图 左房大表现 二尖瓣型P波 P 0 12s PV1Ptf值增大 电轴右偏 右心室大表现 RV1 1 0mv 3 超声心动图 是二尖瓣狭窄诊断及量
5、化的可靠方法M型 EF斜率 A峰消失 后叶前向移动和瓣叶增厚B型 瓣膜形态及活动度 测量瓣口面积 房 室大小Doppller 测量跨瓣压差 瓣口面积彩色多普勒 观察二尖瓣的射流 4 心导管检查手术或介入治疗前做心导管检查 测PCWP LVEDP及跨瓣压差 计算瓣口面积 5 诊断和鉴别诊断 1 诊断 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 x Ray或心电图 左心房大 超声心动图确诊 2 鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别 相对性二尖瓣狭窄 短促的舒张期杂音 由于经二尖瓣口血流 见于严重二尖瓣关闭不全 大量左至右分流的先心病 高动力循环状态 甲亢 贫血 Austin Flint杂音 见于主动脉瓣关闭不全 左
6、房粘液瘤 产生随体位改变的舒张期杂音 6 并发症 1 心房纤颤 常见 50 患者可发生 2 急性肺水肿 为严重并发症 3 栓塞 20 可发生体循环栓塞 包括脑动脉栓塞占2 3 其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞 4 右心衰竭 晚期并发症 5 感染性心内膜炎 少见 6 肺部感染 常见 7 治疗 1 一般治疗 1 预防风湿热长期应用苄星青霉素2 预防感染性心内膜炎2 无症状者 避免过劳 预防感染 限制钠盐 保护心功能 2 并发症的处理 1 大量咯血坐位 镇静剂 iv利尿剂 肺V压 2 急性肺水肿注意 避免用扩张小A为主 减轻心脏后负荷的药物 应选用扩张V 减轻前负荷为主的硝酸酯类药物 避免使用正性肌
7、力药物 仅在有快速Af时IV西地兰 减慢室率 3 慢性心房颤动 病程 1年 左房直径 60mm 无高度或完全性AVB及病窦者 可行药物或电复律 预防血栓形成 不宜复律而室率快者可用地高辛 0 125 0 25mgqdpo 4 预防栓塞应用华法林5 右心衰竭的治疗 限制钠盐 应用利尿剂和地高辛 3 介入和手术治疗为治疗本病的有效方法 当瓣口面积 1 5cm2有症状或症状进行性加重应用 根据病变类型及适应证选择相应方法 二 二尖瓣关闭不全 mitralincompetence MI 1 病因和病理 1 慢性二尖瓣关闭不全1 风心病最常见的病因 2 二尖瓣脱垂瓣叶的海绵层有过多的粘液物质并侵犯纤维层
8、 3 冠心病缺血 纤维化使乳头肌功能不全 4 腱索断裂原因不明 5 二尖瓣环和环下部钙化为退行性改变 多见老年 6 感染性心内膜炎7 左心室显著扩大相对性MI8 其他 先天性畸形 类风湿及SLE 2 急性二尖瓣关闭不全1 腱索断裂2 感染性心内膜炎3 急性心肌梗塞 乳头肌急性缺血 坏死或断裂 4 创伤损害5 人工瓣膜损坏 2 病理生理 1 急性左心室来不及代偿1 LVEDP急剧 左房压 肺淤血 甚致肺水肿 之后可致肺动脉高压和右心衰竭 2 左室心搏出量下降 反流有关 2 慢性左心室代偿能力较强 左心室肥厚扩张 左房扩张 发生心衰较晚 左心室代偿性心搏出量增加 失代偿期可出现左心衰竭 最终可引起
9、肺淤血 肺动脉高压和右心衰竭 3 临床表现 1 症状 急性 轻度的二尖瓣关闭不全仅有劳力性呼吸困难 严重反流很快发生急性左心衰竭 慢性 轻度可无症状 严重者表现疲乏无力 较晚为呼吸困难 风心病无症状期较长可 20年 明显症状时多有不可逆的心功能损害 二尖瓣脱垂较轻 多无症状 可有胸痛 心悸 乏力 头昏 体位性晕厥等 1 慢性 心尖搏动有力 向左下移位 心音S1减弱 风心病 正常 二尖瓣脱垂 冠心病 S2提前且呈宽分裂 有时可有第三心音S3 2 体征 心脏杂音为全收缩期吹风样高调一贯性杂音 向左腋下传导 风心病 向胸骨左缘和心底部传导 后叶病变 二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚期杂音 腱索断裂
10、时 呈海鸥鸣或音乐性 严重返流时 心尖部S3之后促的舒张期隆隆样杂音 2 急性心尖搏动呈高动力型 P2亢进 心尖部S4常见 心脏杂音不如慢性响 非全收缩期杂音 4 实验室检查 1 X Ray急性 肺瘀血 肺水肿征 慢性 左心房 左心室增大 肺瘀血和间质性肺水肿征等 2 心电图急性 窦速常见 慢性 左房左室增大 非特异性ST T改变 房颤常见 3 超声心动图M型及二维超声不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲和彩色多普勒可确定诊断 并可半定量反流程度 左房内最大射流面积8cm2 重度反流 4 放射性核素心室造影用以判定心功能 5 心导管检查 左心室造影评价反流的程度 5 诊断和鉴别诊断 1 诊断急性 突然
11、发生的呼吸困难 心尖区收缩期杂音 X线 心影不大 肺瘀血 病因已明确慢性 心尖区典型杂音伴左房左室增大 诊断 超声心动图 确诊 2 鉴别诊断 三尖瓣关闭不全杂音在L4 5肋间最清楚 吸气时 室间隔缺损杂音在L4 5 6肋间最清楚 不向左腋下传导 常伴收缩期震颤 以上有赖于超声心动图确诊 6 并发症 1 房颤 见于3 4严重患者 2 感染性心内膜炎 较二尖瓣狭窄常见 3 体循环栓塞 较二尖瓣狭窄少见 4 心力衰竭 急 早 慢 晚 5 二尖瓣脱垂的并发症包括 感染性心内膜炎 脑栓塞 心律失常 猝死 腱索断裂 严重的二尖瓣关闭不全和心力衰竭 7 治疗 1 急性降低肺静脉压 扩张小A V药物等 增加心
12、排血量和纠正病因 外科为根本治疗措施 2 慢性1 内科治疗 预防感染性心内膜炎和风湿热 无症状 心功能正常者 定期随访 房颤的处理同MS 心力衰竭的治疗 限制钠盐 应用ACEI 利尿剂和洋地黄 2 外科治疗为根本治疗措施 人工瓣膜置换术 早期选择为好 二尖瓣修补术 第二节主动脉瓣疾病 一 主动脉瓣狭窄1 病因和病理 1 风心病 常见 几乎无单独的主动脉瓣狭窄 大多伴关闭不全和二尖瓣损害 2 先天性畸形1 先天性二叶瓣 发生率1 2 钙化性主动脉瓣狭窄为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因 男 女 由于瓣叶纤维化所致 2 先天性主动脉瓣狭窄 先天性单叶瓣 少见 二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界处融合 3
13、 退行性老年钙化性主A瓣狭窄 65岁以上常见 瓣叶主A面有钙化结节 赘生物限制瓣叶活动 常伴二尖瓣环钙化 4 其他少见原因 大的赘生物阻塞瓣口 如真菌性感染性心内膜炎 SLE 类风湿关节炎伴瓣叶节结性增生等 2 病理生理正常瓣口面积 3 0cm2 当瓣口面积 1 0cm2出现跨瓣压差 主动脉瓣狭窄的代偿 左室向心性肥厚 左室顺应性下降 左室舒张末压 左房后负荷 左房代偿性肥厚扩张 肺V和肺毛细血管内压力升高不明显 以维持CO 失代偿期 左室舒张末容量 室壁张力 心肌缺血 纤维化 左室功能衰竭 严重主动脉瓣狭窄时心肌缺血机制 左室壁增厚 心室收缩压 射血时间延长 增加心肌氧耗 左心室肥厚 心肌毛
14、细血管密度相对减少 舒张期心内膜下血管受压增大 左室舒张末压 致舒张期主动脉 左心室压差 冠脉灌注压减少 3 临床表现 1 症状 出现晚 典型主动脉瓣狭窄常见的三联症 呼吸困难 心绞痛 晕厥1 呼吸困难 劳力性呼吸困难为常见首发症状 见于90 有症状者 进而可有端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难和肺水肿 2 心绞痛 见于60 有症状者 其原因 主要是心肌缺血 少数是冠状A栓塞 瓣膜的钙质 部分患者同时伴有冠心病 3 晕厥或接近晕厥 见于1 3有症状者 多发生于直立 运动中或运动后即刻 少数在休息时发生 其机制 周围血管扩张 主A瓣口限制CO的相应增加 心肌缺血加重 左心功能 使CO 左心室收缩压急剧
15、上升 过度激活心室内压力感受器 兴奋血管减压反应 外周血管阻力下降 运动时突然体循环减少 心室充盈减少 心搏量进一步下降 休息时晕厥由于心律失常 AF AVB或VF 心排血量下降 以上均可导致BP 引起脑缺血所致 2 体证1 心音 S1正常 A2减弱或消失 S2常为单一性 可闻及S4 或S2逆分裂 严重狭窄 2 收缩期喷射性杂音 时相 S1稍后或紧缩喷射音开始 S2前终止 性质 吹风样 粗糙 递增 递减型 部位 R2 L3肋间最响 传导 向颈A 胸骨左下缘和心尖部传导 常伴有震颤 狭窄越重 杂音越长 左心衰时或心排血量下降时 杂音减弱或消失 3 其他 细迟脉 上升缓慢 细小而持续晚期 收缩压和
16、脉压 如有左心室扩大 心尖搏动向左下移位 4 实验室和其他检查 1 X线 心影正常或轻度扩大 升主A窄后扩张 晚期可有肺瘀血征 2 心电图 严重狭窄者左室肥厚伴ST T改变和左房大 可有AVB 室内传导阻滞 Af或室性心律失常 3 超声心动图 是诊断及判断狭窄程度的重要方法 二维超声心动图 可以探测主动脉瓣异常 显示瓣膜形态及活动度 测量瓣口大小及房 室大小 有助于确定病因 Doppller 通过测量主动脉瓣的最大血流速度 可计算跨膜压差 瓣口面积 定量狭窄程度 4 心导管检查手术前做心导管检查方法 右心导管 房间隔 左心室逆行 主A根部 测量左室 主A收缩期峰压差 根据压差可计算瓣口面积 1 0cm2轻度 0 75 1 0cm2中度 0 75cm2重度 平均跨膜压差 50mmHg 6 诊断和鉴别诊断 1 诊断 1 典型主动脉瓣狭窄杂音 诊断 2 超声心动图 确诊 病因诊断合并主A瓣关闭不全和二尖瓣病变 多为风心病 单纯主A瓣狭窄 年龄 15岁 多为单叶瓣畸形 16 65岁 多为先天性二叶瓣畸形 65岁 多为退行性老年钙化性病变 2 鉴别诊断 与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别 1 先
