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1、抗生素的临床合理利用 一般原则 是否需要抗菌药 抗菌药的选择 药物的抗菌谱药物的安全性既往临床经验价格因素某些潜在耐药菌的产生和二重感染的危险性 一般原则 抗菌药的预防应用 旨在手术期间即最可能发生感染的时间 使血药浓度和组织浓度达到较高水平只限于已知有效或一旦感染后果严重的情况多数外科手术预防用药应在手术前肠道外给药对手术时间不超过3小时者给予单剂抗菌药即可 一般原则 抗菌药的经验治疗根据当地病原体的流行病学资料及它们对抗菌药的敏感性模式患者的年龄 生理 病理和免疫状况 经济状况在抗菌药治疗之前应尽量留取合适标本进行病原学检测 一般原则 针对病原的抗菌治疗 培养 药敏结果 使用最有效 毒性最
2、小 抗菌谱最窄的药物检出的微生物并不一定是引起临床感染的病因 实验室数据一定要根据临床情况进行解释 一般原则 口服或肠道外治疗方法的选择应首选口服给药方法 除非存在下列情况 不能耐受或不能口服存在明显的吸收障碍或有潜在的吸收障碍具有合适抗菌谱但无口服剂型需要很高的组织药物浓度 而口服给药不易达到病情严重 进展迅速患者对口服治疗依从性差一旦开始肠道外给药 需每天重新评估是否仍需要 尽可能早地转换为口服药 一般原则 抗菌药的局部治疗仅限于少数几种得到认可的适应证多数局部用药可以引起病原体选择性耐药可有致敏作用 抗菌药的联合应用除下列情况外 应避免联合使用抗菌药病因未明的严重感染单一抗菌药不能控制的
3、严重感染单一抗菌药不能有效控制的混合感染较长期用药有可能产生耐药性联合用药可使毒性较大的药物的剂量减少 一般原则 总则 及早确立病原学诊断掌握选用药物的适应症 抗菌活性 药动学和不良反应结合患者的生理 病理和免疫状况选用适当的给药方案 剂量和疗程 抗菌药病原体患者 抗菌药 抗菌药的作用机制 1 阻断细胞壁的合成3 损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类 万古 如多粘菌素 两性霉素和制杆菌肽霉菌素5 阻断RNA2 阻断核糖体蛋白合成DNA的合成甲硝唑4 影响叶酸代谢如氨基糖苷类 四环喹诺酮类 利福平如磺胺类 异菸肼 素 红和氯霉素阿糖腺苷 新生霉素乙胺丁醇 抗菌药物的临床药物动力学 半减期 t1 2
4、 药物自体内消除半量所需时间 内酰胺类 大多0 5 2 0h 头孢曲松8h氨基糖苷类 2 3h红霉素1 5 3h 克拉霉素4 5h 罗红霉素10 13h 阿奇霉素35 48h 药物动力学 林可霉素4 5h 克林霉素2 2 5h四环素6 10h 多西环素18 22h万古霉素6h 替考拉宁47h氟喹喏酮3 6h氟康唑37h两性霉素B18 24h阿昔洛韦2 2 5h 更昔洛韦3 6h 药物动力学 抗生素后效应 postantibioticeffect PAE 某些抗菌药物作用于细菌一定时间 去除抗菌药后 对细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间 此即为PAE 氨基糖苷类 新大环内酯类 氟喹喏酮类等有较长
5、的PAE 可以延长给药时间 药物动力学 通常每3 4个血药半减期给药一次首次负荷量 抗菌药的分布 脑膜炎症时抗菌药的脑脊液浓度 脑脊液 血药浓度 50 者 氯霉素 磺胺嘧啶 甲硝唑 氧氟沙星 氟康唑 氟胞嘧啶 异烟肼 吡嗪酰胺 利福平 阿昔洛韦 分布 脑脊液 血药浓度5 50 可达治疗水平者 青霉素 氨苄西林 替卡西林 派拉西林 头孢唑肟 头孢他啶 头孢曲松 头孢噻肟 头孢呋辛 氨曲南 万古霉素 阿米卡星 环丙沙星 分布 脑脊液药物浓度微量不能达到治疗水平者 链霉素 妥布霉素 庆大霉素 红霉素 四环素素类 乙胺丁醇 阿莫西林 头孢唑林 分布 脑脊液药物浓度甚微量或不能测得者 苄星青霉素 林可霉
6、素 克林霉素 伊曲康唑 两性霉素B 阿奇霉素 克拉霉素 克拉维酸 分布 抗菌药物血胎盘屏障通透性婴儿 母体血药浓度 50 100 四环素类 氯霉素 磺胺药 TMP 氟喹喏酮类婴儿 母体血药浓度 30 50 庆大霉素 链霉素 卡那霉素 两性霉素B 青霉素 氨苄西林 头孢哌酮 克林霉素 分布 婴儿 母体血药浓度 10 30 妥布霉素 阿米卡星 苯唑西林 头孢唑啉 头孢曲松 红霉素碱婴儿 母体血药浓度 10 头孢噻吩 头孢拉定 分布 骨组织 克林霉素 林可霉素 磷霉素 氟喹喏酮类的大多品种 骨组织中药物浓度可达血浓度的0 3 2倍 可在骨组织中达到杀灭病原菌的有效浓度 而其余大多数抗菌药物的骨浓度均
7、很低 分布 前列腺 喹诺酮类 红霉素 SMZ TMP 四环素类可达有效浓度浆膜腔及关节液 体腔和关节腔中可达血浓度50 100 除有包裹性积液和厚壁脓肿外 一般不需腔内注射 抗菌药物的排泄 尿排泄 青霉素 头孢菌素 氨基糖苷类 喹诺酮类 磺胺类主要从肾脏排泄胆汁排泄 抗菌药物的胆汁浓度药物胆汁 血浓度药物胆汁 血浓度哌拉西林10 15红霉素8 25氨苄西林1 0 2 0克林霉素2 5 3 0头孢曲松10多西环素10 20头孢哌酮8 12环丙沙星2 0头孢羟氨苄1 0万古霉素0 5 抗菌药物的排泄 胆汁排泄 抗菌药物的胆汁浓度药物胆汁 血浓度药物胆汁 血浓度头孢唑林0 7甲硝唑1 0头孢呋辛0
8、4氯霉素0 2头孢噻肟0 1 0 5阿米卡星0 3头孢他啶0 3氨曲南0 6亚安培南0 04 B内酰胺类 RCONH RCONH RCONH RCONH O O O O CO2 CO2 CH2R CH2R S S BL CH3 CH3 CH3 CH3 CO2 CO2 青霉素 头孢菌素 青霉素 口服 青霉素VK 250mg 40万单位 羟氨苄青霉素 主要用于G 球菌引起的轻度感染 注射 青霉素G 要分次给 每次 500万U新青II 苯甲异恶唑青霉素 剂量4 8g 日氨苄青霉素 t1 2 1 1 5h 剂量4 12g 日 对肠球菌属和李斯特菌属作用好氧哌嗪青霉素 剂量4 8g 日 对G 杆菌 绿脓
9、杆菌和厌氧菌有效 但对产酶金葡菌无效 替卡西林 对G 杆菌 绿脓杆菌有效 头孢菌素类 口服 头孢羟氨苄 cefadroxil 头孢氨苄 cefalexin 头孢拉丁 cephradine 头孢克洛 cefaclor 希刻劳头孢呋辛酯 cefuroximeaxetil 头孢菌素类 第一代头孢菌素 主要针对G 球菌头孢唑啉 cefazolin 头孢拉丁 cephradine 第二代头孢菌素 对G 球菌和G 杆菌均有效 但G 杆菌不如第三代头孢菌素 第三代头孢菌素 主要针对G 杆菌头孢哌酮 cefoperazone 主要由胆道排泄 80 头孢噻肟 cefotaxime 代谢产物对G 菌有效头孢唑肟
10、ceftizoxime 对G 杆菌杀菌作用强头孢曲松 ceftriaxone 半衰期长达 小时头孢他啶 ceftazidime 对绿脓杆菌效果明显头孢地嗪 cefodizime 有提高细胞免疫功能对G 球菌的抗菌作用 一代 二代 三代对G 杆菌 三代 二代 一代三代中对绿脓杆菌头孢他啶 头孢哌酮 其它三代 第四代头孢菌素 头孢吡肟 Cefepime 对多种B内酰酶稳定 抗菌活性较第三代头孢菌素强 特别是对肠杆菌属 弗劳地枸橼酸杆菌 沙雷氏菌 绿脓杆菌 t1 2为1 2 1 7h 80 92 由肾排出 内酰胺酶抑制剂 舒巴坦 sulbactam 优立新 unasyn 是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂
11、比例为2 1 1 5g的优立新含氨苄1g和舒巴坦0 5g 舒普深 sulperazon 头孢哌酮0 5g和舒巴坦0 5g以1 1的合剂棒酸 clavulanicacid 安灭菌 augmentin 是羟氨苄青霉素1g和棒酸0 2g的合剂 口服250mg 125mg 或500mg 125mg 特美汀 timentin 是替卡西林 ticarcillin 3g和棒酸0 2g的合剂他唑巴坦 tazobactam 特治星 tazocin 是哌拉西林4g和他唑巴坦0 5g以8 1合剂 其他 内酰胺类 1 伊米配能 Imipenem 又名泰能 亚安培南和西司他丁以1 1组成 减少对肾毒性 对G 菌 肠杆菌
12、科 绿脓杆菌 厌氧菌均有较强的作用 用量1 2g d 每日不超过4g 2 美洛配能 Meropenem 作用基本同泰能 对肾脱氢肽酶稳定 不良反应少 不需加西司他丁 可用于颅内感染 剂量 g 每6 8h一次 3 氨曲南 aztreonam 单环 内酰胺类 对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强 不良反应少 交叉过敏少 头霉素 是由头霉素 CephamycinC 经半合成而得的一类抗生素 其结构上和头孢菌素相仿 但头孢烯母核的7位碳上有甲氧基 抗菌谱与头孢菌素相似 对 内酰胺酶更稳定 1 头孢西丁 cefoxotin 2 头孢美唑 Cefmetazon 先锋美他醇3 头孢米诺 Cefminoxine 4 头
13、孢拉他 Moxilactam 喹诺酮类 第一代 萘丁酸 吡哌酸 主要用于泌感 第二代 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星左旋氧氟沙星 用于肠道感染 第三代 司巴沙星 托氟沙星 加替沙星 格帕沙星 对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大 第四代 曲伐沙星 莫西沙星 克林沙星Du68090对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大 喹诺酮类的适应症 1 最适合用于肠道感染 如伤寒 痢疾 霍乱 2 对炭疽杆菌 布氏杆菌 军团菌 结核杆菌有效3 对绿脓杆菌感染有效一 二代对革兰阳性球菌无效 对厌氧菌 奴卡菌无效 对MRSA不如万古霉素三 四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效 喹诺酮类的不良反应 1 皮疹2 胃肠道不适3 欣快感和失
14、眠4 淤胆性肝炎5 与茶碱有相互竟争排泄6 交叉耐药性7 影响小儿软骨发育 孕妇慎用 大环内酯类 老的大环内酯类新的大环内酯类红霉素罗红霉素麦迪霉素甲红霉素螺旋霉素阿奇霉素白霉素交沙霉素 新大环内酯类的优点 1 半衰期长2 胃肠道反应少3 对肝功能影响小 磺胺类 复方磺胺嘧啶甲唑 SMZ TMP 磺胺嘧啶 SD 卡氏肺囊虫 奴卡氏菌四环素强力霉素 多西环素美满霉素衣原体 支原体 立克次体 螺旋体和某些原虫 氯霉素 氯霉素氨基糖甙类链霉素丁胺卡那庆大妥布霉素卡那萘替米星 阿米卡星对氨基糖苷类钝化酶稳定性最好 其次为奈替米星 奈替米星的耳毒性 肾毒性较小妥布霉素对绿脓杆菌抗菌活性较高链霉素 阿米卡
15、星可用于分支杆菌的治疗半衰期2 3h 但每日给药一次 肽类 万古霉素去甲万古霉素替考拉宁 壁霉素 对G 菌具有较强抗菌活性 对G 不敏感治疗严重的G 菌感染 特别是MRSA或MRSCoN 肠球菌对 内酰胺类过敏的敏感菌引起的严重感染特殊情况下预防MRSA或MRSCoN引起的感染静点不能少于2h替考拉宁半衰期长 不良反应率较低 对溶血葡萄球菌效果不好 抗厌氧菌药 甲硝唑 替硝唑抗结核药异菸肼 异菸腙乙胺丁醇利福平 利福喷叮 利副布丁吡嗪酰胺氟喹喏酮氨基糖苷新大环内酯类 抗结核治疗 原则 早期 规律 全程 适量 联合分为强化 巩固两阶段初治 2 4 2S E HRZ 4HR 2S E HRZ 4H
16、RZ 2S E HRZ 4H3R3 2S3 E3 H3R3Z3 4H3R3 复治 3 5 2SHRZE 1HRZE 5HRE 2SHRZE 1HRZE 5H3R3E3 2S3H3R3Z3E3 1H3R3Z3E3 5H3R3E3 抗结核治疗 MDR TB SMPZAEMB丁胺卡那硫胺类 丙硫异烟胺 乙硫异烟胺氟喹喏酮PAS 抗真菌药 两性霉素B咪唑类 酮康唑 咪康唑 氟康唑伊曲康唑制霉菌素5氟胞嘧啶 抗病毒药 无环鸟苷 丙氧鸟苷拉米夫定 阿糖腺苷 干扰素抗艾滋病药 1 NRTI 2 NNRTI 3 PI 病原体 1970 1960 2000 1990 金黄色葡萄球菌 获得性耐药株的新挑战39thICAAC1999 1996 1980 青霉素耐药的金黄色葡萄球菌 1944 1961 1975 古典的MRSA 多重耐药MRSA VRSA VISA 葡萄球菌耐B 内酰胺机制MRS 产青霉素酶靶位改变 PBP2a 外源mecA基因编码新的PBP2a 与所有 内酰胺类亲和力 PBP点突变 1980 1975 1995 1990 肠球菌 获得性耐药株的新挑战39thICAAC1999 1986 19
