常见消化道肿瘤化疗知识PPT课件

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1、消化道肿瘤化疗 概况 消化道肿瘤占全部肿瘤的发病率和死亡率的50 以上除手术以外 化疗仍是消化道肿瘤治疗的重要手段之一化疗仅起中等作用 结直肠癌 胃癌 或起很小作用 肝癌 胰腺癌 消化道肿瘤化疗 恶性肿瘤化疗的细胞动力学抗肿瘤药物分类消化道肿瘤的化疗方式化疗的实施实体瘤的疗效标准化疗毒性作用及处理化疗的禁忌症化疗方案简介 恶性肿瘤细胞增殖动力学 S G2 G1 M G0 死亡 暂不分裂的细胞 肿瘤复发根源 增殖周期中细胞 使肿瘤增大 无增殖能力细胞 hs ds 2 30h 2h 1 2h 抗肿瘤药物的分类 传统分类法从细胞动力学角度分类 传统分类法 烷化剂 具有活泼的基团 可取代各种亲核基团

2、发生烷化作用 从而杀伤细胞 氮芥类及其衍生物 环磷酰胺 氮芥 消瘤芥亚硝脲类 卡氮芥 环己亚硝脲 甲环亚硝脲乙烯亚胺类 塞替派及三亚胺嗪甲烷磺酸酯类 马利兰甲基化剂 丙卡巴肼 达卡巴嗪酰化剂 乙亚胺 丙亚胺抗代谢药物 为细胞生理代谢的结构类似物 干扰细胞正常代谢过程 抑制细胞增殖 叶酸拮抗剂 甲氨碟呤嘧啶拮抗剂 5 氟尿嘧啶 阿糖胞苷 5 氟尿嘧啶脱氧核苷嘌呤拮抗剂类 巯基嘌呤 磺硫嘌呤钠 6 硫鸟嘌呤 传统分类法 抗生素类 放线菌素类 放线菌素D C光神霉素类 普卡霉素 色霉素A3蒽环类抗生素 阿霉素 柔红霉素 吡柔比星丝裂霉素类 丝裂霉素博莱霉素类 博莱霉素 平阳霉素其它 链脲菌素 链黑霉

3、素 传统分类法 植物类 可抑制RNA合成 与细胞微管蛋白结合 阻止微小管的蛋白装配 干扰增殖细胞的纺锤体的生成 从而抑制有丝分裂 导致细胞死亡 长春碱类 长春花碱 长春新碱 长春花碱酰胺三尖杉脂碱类 三尖杉碱 高三尖杉脂碱喜树碱类 喜树碱 羟基喜树碱 依立替康 拓扑替康紫杉醇类 紫杉醇及多烯紫杉醇鬼臼毒素类 鬼臼噻吩甙及鬼臼乙叉甙苦木内脂类 雅胆子素多糖类 芸芝多糖 香菇多糖其它 美登素 榄香烯乳 康莱特 传统分类法 激素类 雌激素 已烯雌酚 炔雌醇孕激素 甲羟孕酮 甲地孕酮抗雌激素 他莫昔酚 羟三苯氧胺肾上腺皮质激素其它 铂类化合物 顺铂 卡铂及草酸铂去甲斑螯素 从细胞动力学角度分类 细胞周

4、期非特异性药物 CCNSA 细胞周期特异性药物 CCSA 细胞周期非特异性药物 能杀死各时相的细胞 包括G0期烷化剂 抗癌抗生素和激素类也可能对细胞周期中的某一时相有更为突出的影响作用特点是呈剂量依赖性大剂量间隙给药 细胞周期特异性药物 杀伤处于增殖期的细胞 G0期细胞对其不敏感在增殖期细胞中 S期和M期细胞对其更为敏感包括抗代谢药 S期 和植物碱类药 M期 作用特点是呈给药时机依赖性小剂量持续给药 化疗药物对肿瘤细胞的杀伤都服从一级动力学的原理 即只能按一定比例而不能全部杀死肿瘤细胞 消化道肿瘤化疗方式 全身化疗晚期或播散性癌症的全身化疗包括治疗性和姑息性化疗辅助化疗 指在采取有效的局部治疗

5、 手术或放疗 后 主要针对可能的微小转移 防止复发转移所进行的化疗 通常在手术后4周开始新辅助化疗 指局限性肿瘤可使用局部治疗手段者 在术前或放疗前先期使用化疗 消化道肿瘤化疗方式 局部化疗腔内化疗动脉内安置植入式皮下给药装置 导管介入的区域性灌注化疗经肝门静脉植管化疗肝动脉化疗 TAI 及肝动脉栓塞 TAE 瘤体内注射化疗 化疗的实施 单剂化疗小剂量持续给药 细胞周期特异性药物作用特点呈给药时机依赖性 杀伤肿瘤细胞的效果也与剂量呈正比 但达到一定剂量往往不再提高疗效 此种治疗方式的疗效较低 很少见到完全缓解 易产生耐药性 已被联合化疗所替代 周期性及间隙性大剂量给药 细胞周期非特异性药物的作

6、用特点呈剂量依赖性 即疗效与剂量呈正比 优点 药物强有力地杀伤肿瘤细胞的同时 使宿主在两个治疗间隙中得到恢复 从而提高疗效 减少毒性 注意点 有效剂量与毒性剂量差的范围很小 化疗的实施 联合化疗是指两种或两种以上的不同种类的抗癌药物的联合应用 旨在取得多种药物杀伤细胞的协同作用 减少或延缓耐药性的出现 分散毒性出现的时间及靶器官 而使毒性不增加或减低 联合化疗 原理 药物作用的相加或互补同时应用多种药物抑制某一酶系中前后互应的多种酶 而阻断生物合成的多种不同的部位 称序贯阻断用多种药物同时阻断两种或多种酶系对同一代谢的生物合成 称同时阻断 多种药物中某种药物阻断合成大分子酶的活性 而另外的药物

7、破坏大分子的结构 称互补抑制 如 阿糖胞苷 大分子酶的活性烷化剂 大分子的结构第一种药物进入机体后 可使细胞摄入第二种药物的量增加 如长春新碱可使甲氨碟呤进入细胞的量增加 联合化疗 原理 减低毒性作用是提高化疗疗效重要的关键问题之一 途径 几种药物毒性作用的靶器官不同 即使几种药物的毒性作用于同一靶器官 但毒性作用的时间不同 而不增加靶器官的毒性作用的强度 毒性作用的相互消除或减弱 四氢叶酸可使大剂量甲氨蝶蛉的毒性消除巯基化合物可降低烷化物的毒性 联合化疗 原理 细胞动力学与联合用药肿瘤细胞对抗癌药物的敏感性与其所处的细胞周期的时项密切相关 细胞周期特异性药物的时相特异性各异 细胞周期性非特异

8、性药物在杀伤所有时相的瘤细胞的同时 其中一些药物又对某一时相的细胞具有更强的敏感性 联合用药 具杀伤作用的细胞周期的时相和强度 联合化疗 原理 肿瘤细胞的异质性与联合用药异质性 即一个原发灶的肿块由不同细胞亚群组成 各个不同细胞亚群的药物敏感性不同 天然抗药性 单一药物治疗往往只能杀灭其中敏感的瘤细胞亚群 联合化疗可增加敏感的细胞亚群数 联合化疗 原则 选用的药物 一般须在单一用药时有效 只在已知有增效作用的情况下 方可选用单用时无效或低效的药物各种药物之间的作用机制及作用于细胞周期的时相各异各种药物之间有可能互相增效毒性的靶器官不同 或虽作用于同一靶器官 但作用的时间不同各种药物之间无交叉抗

9、药性 联合化疗 序贯给药 二种或多种不同药物有时并不是同时给药 而是间隔一定的时间 序贯或交替投给 先以细胞周期非特异性药物大量杀灭特异时相的瘤细胞 显著减少瘤细胞的总数 使增殖比率增大 此时再投给细胞周期特异性药物 序贯给药可明显提高疗效 疗效评定 肿瘤客观有效率 WHOvsRECIST生活质量 Qualityoflife QOL 评估 PS评级 QOL综合评级及治疗相关症状的缓解有效缓解期 Progression freesurvival PFS 判定有效者 PR或CR 之日至病灶进展的时间疾病进展时间 Timetoprogression TTP 从患者开始治疗日至病灶出现进展的时间生存期

10、 Overallsurvival OS 从患者入组治疗日至死亡或失访时间 实体瘤的疗效标准 WHOvsRECIST 疗效WHORECIST CR肿瘤完全消失 4周以上同左 PR面积总和缩小50 以上 4周以上长径和缩小30 以上 4周以上 SD缩小PR以下 增大PD以下同左 PD面积总和增大25 以上 新发病灶长径和增大20 以上 新发病灶 CR PR SD均不得出现新发病灶以CR PR判为有效RECIST ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors NCI 2000 患者体力状况 Performancestatus PS 评分标准 Karnofsky KP

11、S Zubrod ECOG WHO ZPS 正常 无症状及体症0正常活动90能进行正常活动 有轻微症状及体症1有症状 但几乎完全可自由活动80勉强可进行正常活动 有一些症状或体症70生活可自理 但不能维持正常生活或工作2有时卧床 但白天卧床时间不超过60有时需人扶助 但大多数时间可自理50 50常需人照料或药物治疗3需要卧床 卧床时间白天超过50 40生活不能自理 需特别照顾与治疗30生活严重不能自理4卧床不起20病重 需住院积极支持治疗10病重 临近死亡0死亡5死亡 化疗毒性作用及处理 抗癌药物的不良反应分类 即刻反应早期反应中期反应后期反应 过敏性休克恶心 呕吐骨髓抑制皮肤色素沉着心律不齐

12、发热口炎重要脏器损伤注射部位疼痛过敏反应腹泻重要系统损伤流感样综合症脱发生殖系统毒性膀胱炎周围神经炎内分泌改变致畸胎作用反射消失肠麻痹免疫抑制 急性 亚急性 慢性毒性 急性毒性 用药后1 2周内的毒副作用亚急性毒性 2周 3月的毒副作用慢性毒性 3月的毒副作用新药研究时须行本项分类的实验WHO 3月 毒性反应分级 Karnofsky 分级内容 轻度反应 不需要治疗 中度反应 需要治疗 严重反应 威胁生命 但可恢复 严重反应 直接致死或促进死亡 WHO分级 0 IV级 消化道毒性 恶心 呕吐 是化疗最常见的不良反应之一 呕吐是患者最恐惧的毒性 其次是恶心 分类急性呕吐 应用抗癌药物后24小时发生

13、的呕吐 多在细胞毒药物用后1 2小时内出现 最常见迟发性呕吐 24小时发生 有时可持续数日预期性呕吐 应用抗癌药之前发生的呕吐全身用药 局部用药 动脉 静脉 肌注 腹腔 胸腔 外用 消化道毒性 治疗策略传统抗呕吐药 非5 羟色胺受体拮抗剂 胃复安 多潘立酮 激素 镇静药5 羟色胺受体拮抗剂 恩胆西酮 8mg 格拉司琼 3mg 用法 化疗前10 20min迟发性呕吐 5 羟色胺受体拮抗剂 有效率 20 激素预期性呕吐 传统抗呕吐药及5 羟色胺受体拮抗剂无效加强心理护理 重视第一次化疗时的止吐治疗 消化道毒性 腹泻常见 5 Fu MTX Ara C ADM Vp 16 CPT等治疗策略 5次或血性

14、腹泻时 停止化疗应用止泻剂 易梦停等抗感染补足营养 维持水 电解质平衡 造血系统毒性 WBC下降 常用抗癌药所致WBC减少及恢复状况 药物WBC达最低值时间 天 恢复至正常时间 天 5 FU7 147 10泰素帝7 147 10紫杉醇10 147 10DDP10 1410 14CBP10 1410 14VP 1610 1410 14CPT 1110 147 10ADM10 147 10MMC21 287 14 造血系统毒性 WBC下降 治疗策略G CSF 粒细胞集落刺激因子 和GM CSF 粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子 的应用 G CSF GM CSF的靶细胞及其主要作用 前驱细胞的作用G C

15、SF可缩短多能干细胞的休止期 G0期 诱导其进入细胞周期 促进造血干细胞向中性粒细胞分化 增殖 成熟的所有过程 GM CSF是以较未成熟的前驱细胞为靶细胞的造血因子 较之G CSF更具广泛的生物学作用 但对中性粒细胞系的作用 仍以G CSF特异而且迅速 成熟中性粒细胞的作用G CSF作用于成熟中性粒细胞 可延长其寿命 促进其活性酶产生能力GM CSF作用与G CSF相仿动员作用G CSF可动员成熟中性粒细胞从骨髓及血管内缘细胞边缘池进入外周血液循环 GM CSF也可增加中性粒细胞数 但与G CSF相比 其动员作用不显著 G CSF GM CSF的用法 一般而言 在化疗结束后24 72小时开始给

16、予 持续到中性粒细胞超过10 x109 L 剂量 5 10 g kg d G CSF 吉粒芬 惠尔血75 g 支GM CSF 吉赛欣 特尔粒75 g 支 150 g 支停药后至少48小时才可进行下一疗程的化疗不宜与化疗及放疗同时进行主要副作用是骨痛 其它如发热 头痛 肌肉酸痛 多能耐受 造血系统毒性 贫血 输血及促红细胞生成素 EPO BPC下降 导致WBC下降的药大多同时引起BPC下降 一般下降程度较WBC下降轻 健择除外 很少成为剂量限制性毒性 BPC减少为剂量限制性毒性的药物 卡铂 健择等 MMC反复应用时常可导致慢性BPC减少症 预防策略 输注BPC及应用造血生长因子 心脏毒性 具心脏毒性的抗癌药物很多 尤以蒽环类抗癌抗生素为常见最大累积剂量 阿霉素550mg m2表阿霉素1000mg m2非蒽环类抗癌的心脏毒性发生率低 后果轻包括 CTX MMC 氟尿嘧啶 紫杉醇 肝脏毒性 肝脏损害的形式 肝细胞损伤坏死 抗代谢药物为常见 MTX 巯基嘌呤 肝纤维化病 长期接受化疗者多见 小剂量MTX 静脉闭塞 Ara C CBP 6 MP AZP相关药物 MTX 6 MP AZP 5 FU