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1、烧伤科疾病护理常规一般疾病护理常规 【病室要求】1、保持病室清洁、整齐、安静、舒适、安全。2、保持病室适宜温、湿度。病房温度1820，湿度5060；3、病室定时通风，每日23次。【消毒隔离】1、每日督促保洁人员定时用0.10.5有效氯溶液擦拭病室物品表面和地板、病床、床头柜等。2、预防交叉感染，嘱病人勿串病房，绝探视人员入病室。3、工作人员进入病室必须穿工作服、戴口罩、帽子。4、接触病人前后清洗或消毒双手，进行治疗护理操作必须戴口罩、帽子。5、接触创面的物品须为无菌状态。6、污物按生活垃圾及污染垃圾分类管理，不得混清，不得随意丢弃。7、病室床单、被罩、枕套应保持清洁，污染后随时更换。8、病人出
2、院后床单位应进行终末消毒处理。【病情观察】1、密切观察生命体征的变化，如体温40或36，立即通知医生，每隔30分钟至1小时测体温并记录。2、定时观察尿量、尿色、性状、尿比重的变化，休克期尿量应保持在80100mlh。3、定时观察病人神志或精神状态。4、评估病人创面情况，如有异常及时通知医生。5、观察有无消化系统症状。6、及时了解各种检验结果。7、评估治疗效果。【基础护理】1、做好晨晚间护理。2、保持正常皮肤、毛发、口腔、会阴、肛门、指(趾)甲清洁。3、定时翻身、叩背、按摩每2小时1次。4、保持床单位清洁、干燥。5、胃管的护理（1）选择粗细合适的胃管，固定松紧适宜。（2）鼻饲前要抽取胃容物，观察
3、食物是否排空，有无出血，判断胃管是否在胃。（3）每次滴入食物后用温开水冲洗胃管。（4）注意鼻饲饮食的温度与量，温度一般为3840：每次注入量300ml。（5）胃肠减压的病人注入药物后应夹闭胃管l2小时，并尽量减少搬动病人，防止呕吐。（6）留置胃管期间，口腔护理2次天，并进行鼻腔的清洁，滴入石蜡油12滴天，以保护鼻黏膜。（7）胃管每周更换1次。（8）卧翻身床的病人，翻身前妥善固定，以防脱出。6、尿管的护理（1）保持尿管通畅，防止受压、扭曲、脱出等。（2）用0.05%碘伏棉球擦拭尿道口及尿管外露部分2次天，严格无菌操作。（3）定时开放尿管，休克期开放1次小时，待回吸收期可夹闭尿管，24小时开放一次
4、，或病人有尿憋感时再开放尿管，准确记录尿量。（4）观察尿色、量、性状，并注意尿道口有无漏尿及分泌物等。（5）尿管末端(包括尿袋)应低于耻骨联合。（6）病情许可在留置尿管期间鼓励病人多饮水。（7）尿管每周更换一次。（8）如发现尿色、量、性质发生改变，应及时留取尿标本，并通知医生。7、外周静脉输液的护理（1）合理选择静脉，遵循由远端到近端的原则，选择离创面5cm以外的正常部位进行穿刺，严格无菌操作。（2）及时巡视病房，观察液体是否通畅。（3）输入刺激性药物时，应尽可能稀释至最佳浓度，并与血管非刺激性药物交替输注。（4）输入的药物应现用现配，各种药物应掌握配伍禁忌。（5）留置针留置不能超过3天，如未
5、到3天穿刺部位皮肤出现红肿等现象应立即拔除。输液毕应用0.9生理盐水5lOml封管，超过6小时应重新封管，并交班。【翻身床的护理】1、初次翻身前应向病人详细介绍翻身的目的、重要性、方法、可能出现的不适及缓解对策，使病人配合操作。2、翻身前后应密切观察生命体征、及时发现病情变化，重危病人应准备急救药物。3、俯卧位将床头摇起1020，防止因发生体位性水肿，而导致病人呼吸困难；双足应自然下垂，防止足背受压。4、头面部烧伤病人，仰卧位时可将床头部抬高4045；双足用挡脚板支撑保持90，防止足下垂。5、双腋、腹股沟、会阴等部位烧伤的病人，将四肢放置于搁手板、搁脚板上，充分外展，暴露创面。6、病人俯卧位时
6、如突然出现心跳骤停，应徒手将病人翻转仰卧，立即抢救。7、翻身床用毕，应彻底清洗消毒并定期检修，各部位上油，保证良好性能。8、指导并训练病人翻身床上进食和大小便。危重疾病护理常规 1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体活动情况、脉搏、呼吸、血压等情况，备好抢救仪器和物品。 2、正确安置患者，对躁动、意识不清的患者正确使用约束带并加用床档。注意保护创面，四肢适当约束，保持创面干燥，避免污染。 3、病室保持安静，治疗护理集中进行，减少对患者的刺激。护士长协调，安排人力，必要时安排特护小组。 4、开放静脉通路2条以上，应用套管针，保持静脉通路通畅。根据24小时
7、总量及病情需要安排补液，做到晶胶体交替输入，水分平均输入。 5、持续氧气吸入，保持气道通畅。有头、面、颈烧伤、吸入性损伤未行气管切开者需密切观察呼吸，准备好气管切开的一切用物。 6、遵医嘱予以多参数监护，4872小时更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。严密观察体温、脉搏、呼吸、神智、尿量、尿色的变化，观察末梢循环，烦渴症状有无改善。休克期患者禁忌翻身和搬动。 7、给予患者留置尿管，观察并记录尿色、量、性质及平均每小时尿量。在导尿管通常的情况下，成人尿量应高于30ml/h，儿童应高于15ml/h，婴幼儿10ml/h左右，根据尿量调节输液的速度和种类，当发现少尿和
8、无尿时应先检查输尿管的位置是否有堵塞和脱出，检查时需无菌操作。 8、护士应密切观察生命体征，病情变化时及时准确记录护理记录。严防并发症的发生。详细准确记录出入量，按要求每8小时小结，24小时总结。危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两种形式交接班。 9、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。同时密切关注化验结果。护士严格执行各种操作规程，用药注意三查十对，杜绝差错的发生。 10、对有心力衰竭、呼吸道烧伤、老人和小儿在补液时需特别注意速度，勿过快，需要时用输液泵控制滴速，防止短时期输入大量的水分，口、鼻腔或气管套管有大量泡沫样痰，呼吸困难，要警
9、惕肺水肿的发生。 11、高热、昏迷、抽搐多见于小儿，尤其是头面部深度烧伤者要加强观察及时处理。 12、护士应给予心理护理，与患者及家属交流、沟通，使之配合治疗。热烧伤护理【概念】烧伤一般系指热力，如热液（热水、热油、热汤）、火焰、炽热金属（溶化的液体或炽热的固体）、蒸汽和高温气体等所致的组织损伤，主要是皮肤损害。严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至脏。由于电能、化学物质、放射线、微波等所致的组织损害与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的组织损伤也称为烧伤。【评估要点】1、致伤因素。2、病情评估（1）生命体征及有无其他合并症。（2）烧伤面积、深度、
10、部位、严重程度。（3）疼痛程度。3、对烧伤的认知程度及心理承受能力。4、自理能力。【护理措施】1、现场急救及护理（1）迅速脱离致热原。（2）保护烧伤创面，避免再次损伤。（3）评估病人疼痛程度，必要时遵医嘱给予镇静、止痛药物。（4）有复合伤的病人，应根据具体情况给予相应处理。（5）大面积烧伤的病人，立即建立静脉通路、遵医嘱给予补液、保持呼吸道通畅。（6）密切观察病情变化，发现异常立即通知医生。（7）安慰病人，稳定其情绪。2、休克期补液护理（1）定时监测病人意识状态、血压、心率、脉搏、呼吸及尿量的变化，遵医嘱随时调整补液速度。（2）遵医嘱选择补液途径，安排补液种类和方法。3、创面护理（1）根据创面
11、情况，遵医嘱定时涂抹外用药。（2）保持创面周围正常皮肤的清洁。（3）避免创面受压，定时给予翻身，必要时遵医嘱使用翻身床或悬浮床。（4）保持床单位的清洁、整齐，接触创面的敷料应经过灭菌处理。4、特殊部位热烧伤病人护理（1）头面部烧伤病人护理：1)给予半卧位。2)剃除头部毛发。3)双耳有烧伤者，去枕平卧，保持头中正位，外耳道口放置干棉球。4)定时清除眼、鼻分泌物，必要时遵医嘱给予抗生素滴眼；眼睑外翻者，用油纱覆盖。5)保持口腔清洁，口唇外翻的病人，用湿纱布或油纱覆盖口唇。6)进食时用无菌纱布保护口周创面，以防污染。7)保持创面干燥，必要时遵医嘱烤电。（2）会阴部烧伤病人护理1)剃除阴毛。2)保持双
12、大腿外展位或大字卧位，充分暴露会阴部创面。3)大小便时注意保护创面，便后及时用生理盐水冲洗会阴。4)保持创面干燥，若有渗液及时用无菌纱布沾干或遵医嘱烤电。5、植皮手术病人护理（1）术前护理：手术前1天，遵医嘱给予创面换药或行浸浴疗法，并进行手术常规准备。（2）术后护理：1)按不同麻醉方法实施护理，定时监测生命体征的变化。2)观察术区有无渗血，渗血时及时通知医生，并遵医嘱给予对症处理。3)术区制动35天，防止皮片移位，保持肢体抬高于心脏水平。4)保持术区敷料清洁、干燥，污染或潮湿及时给予更换。5)密切观察体温及血象变化，发现异常及时通知医生。6)观察术区疼痛程度，必要时遵医嘱给予镇痛药物。7)卧
13、床期间做好基础护理。6、营养支持及护理（1）观察病人体重变化，监测血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白等指标，了解病人营养状况。（2）指导并鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素，富含纤维素、胶原物质的食物。（3）对食欲差的病人遵医嘱经留置鼻饲管，定时给予要素饮食。（4）必要时遵医嘱静脉输入脂肪乳、氨基酸等高营养液。7、康复护理（1）嘱病人早期保持关节功能位。（2）根据病人需要，制定康复计划并指导实施。（3）创面愈合后，尽早开始功能锻炼，必要时请专业康复师指导。（4）新生皮肤避免照射；清洁时使用刺激性小的婴儿皂；遵医嘱外涂抑制瘢痕生长的药物或贴膜。（5）实施压力疗法，佩戴弹力套、压力衣等，最好坚持半年以
14、上。【健康指导】1、指导病人掌握防火、灭火、自救、急救的相关知识。2、告知病人如何保护创面。3、讲解预防感染的相关知识。4、保持关节功能位，并了解其意义。5、教会病人如何保护新生的皮肤，预防瘢痕的方法和措施，指导病人功能锻炼。电烧伤护理【概念】人体被电所致的损伤称为电损伤也称电烧伤。【评估要点】1、致伤因素。2、病情评估（1）生命体征及有无其他合并症。（2）电接触时间、电流强度、电流性质、电流的路径。（3）有无复合伤。3、对电烧伤的认知程度及心理承受能力。4、自理能力。【护理措施】1、现场急救及护理（1）迅速脱离电源。（2）注意保暖，必要时遵医嘱给予吸氧。（3）就地抢救：呼吸心跳停止者应立即实施口对口人工呼吸和胸外心脏按压等，复后给予心电监护。（4）定时监测意识状态、血压、心率、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生。（5）遵医嘱肌注射破伤风抗毒素。（6）观察病人有无复合伤。2、补液的护理（1）观察尿量、尿色、尿比重及周围循环等情况，遵医嘱调整补液量及速度。（2）尿呈酱油色时，应遵医嘱给予大量快速补液或静脉滴注甘露醇，尿量维持在50m1h以上。（3）遵医嘱给予碳酸氢钠以碱化尿液。3、焦痂或筋膜切开减术后护理（1）密切观察有无继发出血，遵医嘱床旁备止血带及止血物品。（2）保持切开处干燥，必要时用电吹风吹干或遵医嘱给予烤电。（3）四肢创面切开减者，用枕垫将患肢抬高（4）遵医
