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1、1 妇科常见疾病的诊断与治疗 2 前言 1 子宫肌瘤2 特殊子宫肌瘤3 子宫内膜异位症4 慢性盆腔痛 3 一 子宫肌瘤Myomaofuterus 概念 良性肿瘤 平滑肌组织及少量纤维结缔组织 病因 不清 雌激素可促进子宫肌瘤增大 孕激素可促进肌瘤细胞核分裂 生长因子等促进肌瘤生长 分类 宫体 粘膜下 浆膜下 游离性肌瘤 阔韧带肌瘤 肌壁间 60 70 宫颈 剥除时出血较多 4 子宫肌瘤生长部位示意图 5 粘膜下子宫肌瘤 子宫肌瘤的超声改变 6 粘膜下肌瘤脱入宫颈 7 浆膜下肌瘤 子宫肌瘤的超声改变 阔韧带肌瘤 8 病理 大体肌瘤为实质性球形结节 质较硬 周围有假包膜 手术时易剥出 切面呈灰白色
2、 漩涡状结构 镜下肌瘤主要有梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组织构成 肌细胞排列呈漩涡状 9 肌瘤变性 1 玻璃样变2 囊性变3 红色样变4 肉瘤样变5 其他 10 囊性变 11 钙化 12 肌瘤变性 13 子宫肌瘤临床表现 症状月经改变腹部包块白带增多腹痛 腰酸 下腹坠胀压迫症状不孕继发贫血 体征子宫增大凸凹不平 质硬 活动粘膜下肌瘤可均匀性增大或脱至阴道内 14 子宫肌瘤的诊断 症状体征辅助检查B超宫腔镜子宫输卵管造影腹腔镜病理 15 子宫肌瘤的治疗 原则 据患者年龄 生育要求 症状及肌瘤部位 大小 数目全面考虑 1 随访观察 3 6月 超声检查2 药物治疗 雄激素 GnRH a 达菲林3
3、 6月 抗孕激素药物 米非司酮3月 3 手术治疗 子宫切除术肌瘤剔除术 阴式 腹腔镜 经腹 4 HIFU 年轻未婚5 妊娠合并子宫肌瘤 16 17 二 子宫富于细胞型平滑肌瘤 子宫富于细胞型平滑肌瘤近年来发病率上升 其特点与普通平滑肌瘤有区别也有相同点 症状及体征育龄妇女 约在33 42岁间 平均35岁 较正常平滑肌瘤小10岁 下腹包块与月经过多 部分患者以压迫症状为首发 生长迅速 1 2年内由3 4cm长至13 14cm 相对较大 可大至孕4 5个月 质地偏软 B超检查 CDFI显示血流信号丰富 18 子宫富于细胞型平滑肌瘤 治疗手术治疗为主 肿瘤大 组织脆 操作困难 作好输血准备 对有生育
4、要求者 剔除术为主 复发者多为富于细胞型 少有恶变 病理特点肿瘤细胞数量增加密集 形状一致 无异型性 核分裂相不增多 一般1 4个 10HPF 19 子宫富于细胞型平滑肌瘤 鉴别诊断不典型平滑肌瘤 atypicalleiomyoma 平滑肌细胞具有中 重度核异型性 核分裂相达20个 10HPF 核分裂活跃平滑肌瘤 mitoticallyactiveleiomyoma 平滑肌瘤中核分裂相达15个 10HPF之多 异型性不明显 无凝固性坏死 肿瘤边缘无浸润 注意有无妊娠及口服避孕药 20 子宫富于细胞型平滑肌瘤 鉴别诊断弥漫性腹膜平滑肌瘤病 leiomyomatosisperitonealisdi
5、sseminate LPD 在腹膜表面多个结节 酷似恶性肿瘤转移结节 多发生在盆腔腹膜及大网膜 一般 2cm 大者10cm 镜下 肿瘤分化良好 存在一些纤维母细胞 病因 腹膜下纤维组织化生成平滑肌 也有认为与类固醇激素增加有关 妊娠及用避孕药者可见 良性经过 21 三 子宫内膜异位症 概念 具有活力的子宫内膜出现于子宫体以外的部分 良性病变恶性行为 形成粘连病因学 种植 血行淋巴播散 医源性播散 体腔上皮化生 免疫发病学说 免疫杀伤功能减退 临床表现 继发性痛经 进行性加重 不孕等发病率 3 10 异位部位 子宫肌层 卵巢 腹壁切口 输尿管等 22 子宫内膜异位症 传统观点 OEM PEM D
6、IM 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外其他部位 现代观点异位内膜反复出血并引起症状 原因 异位的子宫内膜存在 自我消融 现象 为雌激素依赖的月经副现象 新的定义应当是当异位内膜种植 侵袭到 异地 发生周期性出血 出现症状 引起病变方可称之EMS 23 AFS表格I期1 5分II期6 15分III期16 40分IV期 40分 24 子宫内膜异位症诊断 超声检查 敏感性97 特异性96 囊壁厚 与周围粘连CA125 月经期可能高于非月经期 复发时增高腹腔镜检查 25 子宫内膜异位部位 26 子宫内膜异位症超声改变 巧克力囊肿 子宫腺肌症 27 A 卵巢子宫内膜异位症 症状继发不孕
7、痛经 28 左卵巢巨大包快12cm 10cm 可见左输卵管近段 子宫与包块膜状粘连 29 包块与子宫后壁亦粘连 直肠窝未能暴露 30 镜下见右卵巢瘤 包膜厚 无粘连 31 术后缝好的右卵巢 冲洗盆腔 32 子宫内膜异位症治疗 治疗原则 应依据年龄 症状 部位及生育要求考虑 缓解痛经 改善生育功能巧囊1 超声引导下穿刺治疗2 药物 口服避孕药假孕疗法 孕激素 IUD 孕激素受体调节剂 米非 孕三烯酮 达那唑 GnRH a药物性卵巢切除3 手术 经腹 腹腔镜 经阴道复发性内异症 穿刺治疗腺肌症 子宫HIFU 药物 33 子宫内膜异位症复发 治疗复发的定义 手术及药物治疗6个月之后 症状重新出现 出
8、现附件包块 血清CA125升高 三项之中2项以上者称为EM复发 总复发率 2 9 保留卵巢功能手术 4 4 保留生育功能手术 8 3 提示 45岁以上EM者采用保守或根治性手术复发率均低 34 B 子宫肌腺症 子宫肌腺症 adenomyosis 是指子宫内膜侵入子宫肌层的良性病变 在入侵的子宫内膜腺体及间质周围可见增生的肌纤维 近年该病的诊治出现多样化 35 子宫肌腺症 临床特点月经过多 子宫增大或合并息肉 使内膜表面积增大 子宫肌层进行性肥大失去收缩力 无法控制充盈血管 导致子宫出血过多 卵巢分泌功能失调 雌激素水平持续升高 经期延长 卵巢功能失调 雌激素上升 呈增生状态 形位态及定 位于前
9、后壁者40 前壁者6 后壁者54 36 子宫肌腺症 手术方式分类 分保留子宫和子宫切除术 途径 腹腔镜 开腹和阴式三种 选择保留子宫患者近年上升 原因在于保留生育机能 治疗方法增多 腹腔镜技术广泛开展 个人意愿增强等 方法 病灶切除术 LUNA UAB TCRE 放置宫内节育器 B超指引下射频治疗 37 子宫肌腺症 LUNA 完全横断子宫骶韧带 切断子宫神经 疼痛重者采用 曼月乐 如有避孕要求 痛经 放置宫内环 UAB 子宫体积大 盆腔粘连轻 疼痛者 可缩小子宫体积 减少月经量 对合并子宫肌瘤者有显效 TCRE 合并内膜息肉 月经量达多者 热损伤深度达5mm 有助于破坏浸及肌层的异位子宫内膜组
10、织 既可改善症状 又可满足保留子宫要求 保留子宫的手术依据 患者主要症状 手术者技能 仪器设备 38 曼月乐治疗子宫腺肌瘤疗效观察 结果放置后VAS及VRS评分均有显著下降 放置后3个月 经量明显减少 12个月 20 闭经 11 月经稀发 点滴出血32 不规则出血27 放置后 子宫大小变化 雌二醇水平变化无差异 放置后副反应 12个月时 体重增加 2kg占46 轻微下腹痛18 痤疮11 乳房及全身胀感11 39 曼月乐治疗子宫腺肌瘤疗效观察 治疗机制 局部高浓度左炔诺孕酮对子宫内膜腺体和间质直接作用 使内膜萎缩 对子宫内膜雌 孕激素受体表达调节 使循环中雌激素反应下降 抑制内膜增生 减少内膜出
11、血 控制痛经 使内源性前列素I2 PG I2 和血栓素A2产生减少 进而使痛经得以缓解 使内膜血管发生退行性变化 影响内膜血管内皮生长因子表达 局部释放直接作用使腺肌症病灶萎缩及活性减弱 而减轻疼痛 明显缩小内异病灶 特别是深部作用 减轻性交痛 40 曼月乐治疗子宫腺肌瘤疗效观察 副反应及内分泌影响阴道不规则出血 1 单纯孕激素所致突破性出血相差 2 子宫肥大细胞数量增加 基底膜特异性水解 MMPs 导致 3 减少血管平滑肌中肌动蛋白 影响血管收缩 4 血管外膜受损 增加脆性而出血 5宫腔炎性变化 释放纤溶激活酶 纤溶活性增加 下腹痛 子宫受异物刺激引起收缩 局部炎性反应 体重增加 痤疮 乳胀
12、 全身胀 41 三 慢性盆腔痛chronicpelvicpainCPP 定义 指盆腔疼痛持续时间超过急性病程或外伤愈合一个月以上 由于某种慢性病造成持续疼痛或反复发作六个月 42 腹壁瘢痕子宫内膜异位 43 盆腔痛的病因 44 慢性盆腔痛诊治程序 病史 疼痛 焦虑 压抑医疗评分 性功能和生活质量评估 时间及周期 检查 临床检查 窥器及阴道检查 盆腔各部位检查 检测 生殖道感染筛查 尿路 宫颈及内膜 阴道拭子 尿液及分泌物培养及相应检测 妊娠试验 B超筛查 子宫内膜活组织检查 在生殖道感染阴性筛查者 腔镜检查 45 慢性盆腔痛诊治程序 治疗 46 常见妇科原因分类 子宫内膜异位症盆腔炎症手术后表现 粘连 淋巴囊肿盆腔淤血综合征 47 A 盆腔炎症 症状 腹痛伴有或不伴有体温升高输卵管积脓脓液吸收后也可形成积液双侧多见输卵管积液浆液性渗出盆腔结核 包裹性积液多见治疗 急性期介入注药效果较好缓解期抽吸囊液 无水酒精固化囊壁 48 输卵管积液超声所见 输卵管积水 输卵管积脓 49 B 术后慢性盆腔疼痛 常见原因 粘连包裹性积液盆腔淋巴囊肿治疗原则 一般采取超声引导下介入治疗抽出囊液 淋巴囊肿可持续置管引流 50 术后改变超声所见 包裹性积液 淋巴囊肿 51 谢谢
