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1、学 海 无 涯 护理病历模板 入院 患者因 由门诊收住入院 入院方式 步入 扶 入 轮椅 平车 入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院 规章制度 并签字 Barthel 评分 分 braden 评分 分 Morse 评分 分 遵医嘱给予 如评分指标有风险者 按压疮或 跌倒评分风险级别给予措施 例 患者存在跌倒风险 已在床尾 悬挂防跌倒警示牌 告知家属贴身留陪 起床动作宜慢 穿防滑 鞋 睡觉时拉床栏等 并给予患者及家属 疾病相关知识的宣 教 体现具体内容 产科入院 患者因 于今日 14 时 30 分 步行入院 各 项评分 入院后给产妇分娩心理疏导 母乳喂养指导 产后新 生儿护理指导 预防产后感染
2、等知识宣教 患者及家属已知晓 分娩后 产妇于 时间分娩一 男 女 婴 时间抱入病房 略 哭声响亮 皮肤色泽红润 外观无缺陷 肢体活动自如 时间产妇由产房转入病房 观产妇神志清 精神一般 按压腹部 阴道约有 ml 血液流出 子宫收缩好 给产后饮食指导 指导产 后乳房护理 母婴接触 早吸吮 早开奶 24 小时母婴同室等 破宫产 于 时间送入手术室 产妇于 时间在手术室产一女婴 哭声响亮 皮肤色泽红润 外观无缺陷 肢体活动自如 时间产 妇由手术转入病房 立即给去枕平卧位 观产妇神志清 精神一 般 腹部切口敷料干燥无渗血渗液 按压腹部 阴道约有 ml 血液流出 子宫收缩好 导尿管在位通畅 帮助母婴接触
3、 指导早 吸吮 早开奶 嘱其暂禁饮禁食 24 小时母婴同室 母乳喂养 等 治疗遵医嘱用药 突出专科护理 观察产妇子宫收缩 乳房 恶露情况 指导母 乳喂养 新生儿护理 产后活动 计划生育指导等 学 海 无 涯 手术前 患者定于明日手术 已告知患者 医嘱给予 术前准备 如 LC 手术 备脐已做 并通知患者 时开始禁食水 患者 已知晓 术后 患者于 时间在 麻醉下行 手术 于 时间术毕返回病 房 术后医嘱给予 如有疼痛给予 NRS 评分 并给予相关 措施 术区敷料情况 如 敷料外观干燥无渗血 指导患者 暂禁饮禁食 时间进 饮食 禁忌 饮食 如腹部手术 指导 患者忌食甜 奶 豆类等易产气食物 指导患者
4、 运动 并注 意安全 患者及家属已知晓 出院 患者 患者情况 今日出院 嘱患者 休息 活动 饮食 用药 复诊指导等 抢救记录 患者于 时间 出现 情况 立即给予 BP P SPO2 时间 医生到达 医嘱给予 患者仍呼之不应 无自主 呼吸 心电图呈直线 时间 医生宣布死亡 输血 患者神志 医嘱给予输注浓缩红细胞 单位 血型 型 Rh 性 血袋号 输血前测体温 医嘱给予 输血前 用法 经两人核对无误后于 时间输入 15 滴 分 15 分钟后 患者自诉无不适 调滴数为 滴 分 输血结束 患者现红细胞输注结束 无不适反应 附 红细胞 15 分钟后无不良反应 调节至 40 60 滴 分 血小板 15 分
5、钟后无不良反应 调节至 80 100 滴 分 学 海 无 涯 血浆 15 分钟后无不良反应 调节至 80 100 滴 分 血液自化验室取出后半小时内输入 1 个单位血液要求在 4 小时 内输注结束 血液不可自存 大量出血病人速度稍快 儿童 年 老 体弱 心肺疾病患者速度宜慢 儿童 15 20 滴 分 并注意 观察病情变化 危急值今接到 XXX 床危急值 如血糖 2 8mmol L 立即汇报医生 遵 医嘱给予 50 GS 20ml 静脉注射 时间复查血糖 mmol L 患者 现无特殊不适 低钾 今日查血清钾 mmol l 遵医嘱补钾 指导其多食含钾丰富的 食物 如海带 紫菜 桔汁 香蕉 冬瓜等
6、告知患者注意防跌倒坠 床 起床时动作宜慢 须有人搀扶或陪同 加以床栏保护患者 告知 家属 24 小时无间断贴身陪护 严重者须严密观察病情 监测生命体 征 做好班班交接 红细胞 血红蛋白偏低 头晕者告知其注意卧床休息 起床或步行时 动作宜慢 协助患者完成各项生活护理 进食无渣易消化软食 适当 多进食红枣羹 猪肝 瘦肉泥等食物 使用软毛牙刷 注意个人卫生 严重者遵医嘱输血 同输血记录 发热 患者 测体温 协助患者行温水擦浴 冰敷等物理降温 遵医嘱予以 静脉注射 补液 消炎痛栓 粒纳肛等药物降温 为 患者擦净汗液 更换清洁干燥的衣裤 半小时后复测体温 患 者情况 高热患者 39 1 41 应每 4
7、小时测体温一次 体温降至 38 5 改为每天测 4 次 告知患者在病情许可情况下饮水 2500 3000 毫升 并且及时补充电解质 给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食 少 量多餐 同时做好口腔护理 防止口腔内感染 冰敷 于各大动脉搏动处 时间不超过 30min 30min 后复测体温 不能在冰敷处立即测体温 当体温降至 38 以下 则取下冰袋 如患者持续发热 可在每班记录一次 如 体温波动在 现 体温 学 海 无 涯 糖尿病 使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术 向患者宣教正确的注射 部位和方法 注射部位有 腹部 大腿外侧 上臂外侧 臀部外 上侧 腹部 腹部脐上及脐周 5cm 内不得注射 其余
8、扇形区 域平均 3 等分 定期更换 每月 1 10 号肚脐右侧 11 20 号肚 脐下方 21 31 号肚脐左侧 两次注射点相隔 1 横指 每次注射 需更换针尖 注射完毕后针尖停留 10 秒以上再拔出 预混胰岛 素 先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次 不少于 10 次 掌心平 搓 不少于 10 次 再注射 诺和锐 诺和锐 30 优泌乐餐前 五分钟 餐时 餐后补上均可注射 诺和灵 R 诺和灵 30R 诺 和灵 N 优泌林餐前 30 分注射 来得时每天固定时间 未开启 胰岛素应冰箱冷藏室 不可冷冻 使用中的胰岛素常温保存 开 启时间后不超过 30 天 药物注射前回暖 糖尿病饮食 告知患者控制总量 建立合
9、理饮食结构 均衡营养 高纤维素饮食 饮食清淡 低脂少油 少盐少糖 戒烟限酒 饮 食应定时 定量 固定 运动根据病情 可早晨或下班后 进餐 1 1 5 小时后可适当有氧 运动 散步等 运动前后注意足部护理 随时携带糖果 运动 前需做 5 10 分钟的整理运动 运动时穿宽松的衣裤 合适的运 动鞋 每周锻炼不少于 5 次 告知患者低血糖的反应 出汗 饥 饿 心慌 颤动 面色惨白等 发生血糖低者应立即嘱咐患者进 食 15g 含糖类食物如半杯橘子汁 250ml 脱脂牛奶 4 片苏 打饼干 3 5 颗硬糖等 Nrs 疼痛评估 1 3 轻度疼痛 我能感到疼痛 但晚上还能入睡 4 7 中度疼痛 我感到疼痛 晚
10、上也睡不好觉 8 10 重度疼痛 实在太疼了 晚上根本不能入睡 学 海 无 涯 疼痛的护理 1 解除疼痛刺激源 2 疼痛评分 4 分 使用 止疼药物后须再次评分 3 心理护理 4 物理止痛 应用冷 热疗法可以减轻局部疼痛 如采用热水袋 热水浴 局部冷敷等 方法 跌倒发现患者于 时 分发生跌倒 坠床 立即奔赴现场 同时汇报医生 患者神志 生命体征平稳 主诉 协助医 生进行检查和处理 并给予患者安慰 患者未有家属陪护时通 知家属来医院 再次向患者及家属做好安全宣教 患者及家属 表示理解 患者本班遵医嘱给予利尿剂 现跌倒评分为 分 已患者告知患 者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象 下
11、床 如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁 勿穿易滑倒的鞋 家属轮换时 做好交接 床尾悬挂防跌倒的警示标志 患者及家属表示理解 预防跌倒措施可参照 预防跌倒 坠床警示标识使用 压疮 预防压疮措施参照 预防压疮警示标识使用 预防压疮 对高龄 低蛋白血症 水肿 消瘦 刚手术病人 病 情危重 Braden 评分 12 分 有压力性损伤者需每天动态评估 Braden 评分 13 14 分 每周评估 2 次 Braden 评分 15 18 分 学 海 无 涯 每周评估 1 次 1 压力性损伤处理 对处于危险的患者采取有效的预 防策略 包括 分析危险因素 降低压力 防止再次受压 评估营养状况 纠正皮肤不良状态 控制
12、疼痛 避免过度的 卧床休息和长期的坐位 保持皮肤的完整性 描述皮肤情况 部位 面积 处于几期 皮肤颜色 痛觉 骶尾部 IV 期压疮 皮肤约 5 5 2cm 溃疡 有潜行 约 6 7 点潜行 3cm 无渗液 局部疼痛 伤口周围皮肤苍白 带入压疮要记录大小 程度及处理 压力性损伤处理方法参考 1 1 期压力性损伤 加强防护措施 定期温水擦浴 防止再 次受压 使之不再继续发展压力性损伤 除去致病原因 增加 翻身次数 避免摩擦 潮湿和排泄物的刺激 改善局部血液循环 加强营养的摄入以增强机体的抵抗力 水胶体或泡沫敷料外敷 加强交接班 2 2 期压力性损伤 保护皮肤 避免感染 除继续 加强上述措施外 有水
13、泡时 未破压力性损伤的小水泡要减 少摩擦 防止破裂感染 使其自行吸收 大水泡 直径 5mm 可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体 用泡沫敷料或水胶 体敷料覆盖 3 3 期压力性损伤 要尽量保持局部清洁 干燥 减少渗出 以外科无菌换药法处理 期压力性损伤疮面 对 坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创 并结 合外科清创 创面新鲜后处理同 期压力性损伤 4 4 期压力性损伤 应清洁疮面 去除坏死组织 保持引流通畅 促进愈合 若已形成黑痂 则使用水凝胶 泡 沫敷料或水胶体敷料 若有黄色腐肉 使用去腐生肌的药物 或水凝胶敷料 泡沫敷料 已形成窦道 潜行 者 渗出液 多者用藻酸盐填充条 渗出液少者
14、用溃疡糊 泡沫敷料 感 染创面可酌情用银离子敷料抗感染 5 深部组织损伤和难以分期压力性损伤 先进行清 学 海 无 涯 创 然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性 损伤相应治疗措施 同时采取减压措施 防止再次受压 2 全身支持治疗 1 潜在性疾病的治疗 2 营养的补充 3 抗感染措施 鼻饲 患者不能吞咽 吞咽时有呛咳 医嘱给予鼻饲 置入长 度 cm 外露 cm 两人确认在胃内 现胃管固定妥善 床头抬高 30 注入牛奶 ml 无呛咳 告知患者及家属鼻饲管的重要性 注意保护鼻饲管 防止鼻饲管滑脱或被患者拔出 家属已知晓 导管描述 导管在位 通畅 外露 cm 引流出 ml 液体 周 围皮肤
15、 所有导管均要告知患者及家属导管的重要性 防止折叠 滑脱 等 带入导管要记录导管名称 外露长度 是否通畅 周围皮肤情况 等 PICC 带入 患者 臂有一 PICC 导管带入 外露 cm 臂围 cm 穿 刺点有无红肿 有无渗出 PICC 拔管 今日遵医嘱拔除 PICC 导管 拔出时查导管尖端完好无 损 穿刺点予无菌敷贴覆盖 告知患者及家属 24 小时勿淋浴 保持 穿刺点敷料干燥 患者及其家属表示知晓 现穿刺点敷料干燥无渗血 渗液 特殊药物治疗 如升压药 降压药 强心剂 利尿剂等要有效果 反馈 调节速度或者停药 要有记录 升压药 降压药反馈血 压情况 强心剂反馈心率情况及病人情况 利尿剂反馈尿量等 学 海 无 涯 重要的阴性体征记录 1 正常的生命体征 意识清楚 正常的血氧饱和度 2 各种引流管 引流通畅 伤口敷料清洁 干燥 3 心梗病人未诉心前区疼痛不适 大便通畅 4 消化道出血病人肠鸣音正常 未解黑便 5 哮喘病人未闻及哮鸣音 喘息不明显 学 海 无 涯
