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1、第四章温病的常用诊法 主讲教师 田熹海 察舌 舌苔 舌苔的变化主要见于卫分证和气分证 总的来说舌苔的薄与白就标志着邪浅病轻 舌苔的厚与黄标示着邪深病重 温热 薄白 黄 灰 黑 卫分 气分 湿热 白厚腻 淡黄厚腻 黄厚腻 黄厚干燥 热邪重 舌质 营分血分证主要反映在舌质变化上 特点是舌质红绛 舌红 舌红绛无苔 舌绛紫 望舌苔 卫气分 厚薄反应浊气的多少 苔色 白黄灰黑 反应热邪的浅深轻重 润燥 润者津液未伤 或有湿邪 燥者热盛伤津望舌质 营血分 红绛紫的变化 反应营血损伤程度 临床苔质结合起来诊病的 一 辨舌 辨舌是通过观察舌象的变化 来判断病证的性质 舌与全身各脏腑密切联系起来 犹如内脏的一面
2、镜子 同时 人体气血津液的盈亏情况也可以从舌象上反映出来 所以舌的状态对于温病的诊断有重要的作用 有 杂病重脉 温病重舌 之说 辨舌苔 主要观察舌苔的色泽 润燥 厚薄等 温病舌苔的变化 主要反映卫分和气分的病变 1 白苔白苔有厚 薄之分 薄者主表 候卫分之邪 一般见于温病初起 病变尚轻浅 厚者主里 候气分之邪 多因于湿热为患 1 苔薄白欠润 舌边尖略红 为外感温邪初袭人体 客于卫分的征象 多见于风温病初起 风寒表证也可见薄白苔 但质地润泽 舌色正常 且恶寒较甚而无汗 与风热表证不同 2 苔薄白而干 舌边尖红 比苔薄白欠润者更为干燥 而舌边尖呈红色 系表邪未解 肺津已伤 为温病表邪未解 肺津已伤
3、的征象 多见于素体津液亏损而外感风热者 或感受风热病邪较重而津液耗伤者 或见于燥热病邪侵袭肺卫者 3 苔白厚而粘腻 多伴见口吐浊厚涎沫 其苔白厚布满全舌 垢腻润泽 其上多有粘涎附着 为湿热相搏于气分 浊邪上泛的征象 多见于湿温病湿重于热阶段 湿阻气分而湿浊偏盛的病证 4 苔白厚而干燥 为脾湿未化而胃津已伤的征象 亦主胃燥气伤 气不化液之证 即胃津不足不能上承 而肺气又受伤 气不能化液 故舌苔白厚而干 5 苔白腻而舌质红绛 一般属气分病变 为湿遏热伏之征象 是由湿热病邪在气分 湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致 此外 热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象 同时在临床上会有营分证的其他表现
4、 应结合全身表现进行鉴别 6 白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛 为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象 其病变一般虽仍在气分 但传变甚快而病多凶险 多见于湿热性质的温疫病 其舌上苔如白粉堆积 满布无隙 滑润粘腻 刮之不尽 舌质则呈紫绛色 7 白苔如碱状 为温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象 其舌上苔垢白厚粗浊而板滞 状如石碱 多见于湿热性温病 8 白砂苔 又名水晶苔 其舌苔白而干硬如砂皮 扪之糙涩 系邪热迅速化燥入胃 苔未及转黄而津液被灼的征象 9 白霉苔 表现为满舌生白衣 或蔓延到颊颚等处 有如霉状 或生糜点 或如饭粒样附着 或如豆腐渣样 刮之易去 为秽浊之气内郁而胃气衰败之征象 预后多属不良 常见于温病患者久
5、治不愈 胃气大伤 或滥用广谱抗生素 皮质激素者 但在小儿见有类似上述表现 而非出现在温病中 多属鹅口疮 不与白霉苔同例 白苔主表 主湿 白而薄者主表 白而厚者主湿 白而润者主津未伤 白而燥者主津已伤 白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊 白而干硬粗糙者主里热实结 在温病过程中见白苔者 一般病情多较轻 预后也较好 但白苔中的白砂苔 白霉苔却为危重证的表现 此外 还要结合舌质状况 如苔白如积粉又见紫绛舌质者 主瘟疫凶险之证 对这些特殊的白苔表现 在诊断病情和判断预后时应予注意 2 黄苔 温病中的黄苔多数是随着病情的发展 从白苔转化而来 一般是邪热进入气分 里热已盛的重要标志 在临床上 黄苔也有厚 薄 润 燥之
6、分 同时还应观察是否兼有白苔 并与舌质情况相结合 一般来说 苔黄而薄者病势较轻浅 苔黄而厚者则病势较深重 苔黄而润泽者津伤不甚 若腻者 多提示湿热内蕴 苔黄而干燥者则多为津液已伤 1 薄黄苔 苔薄黄而不燥者 为邪热初入气分 里热不盛而津伤不著 如苔薄黄而干燥 为气分热盛 津液已伤 2 黄白相兼苔 指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色 其中有邪热已入气分 但表邪尚未尽解所致 其苔一般较薄而干燥 也有黄白相兼而较厚腻之苔 其白色为湿甚之象 黄白相兼是湿热开始化热所致 属邪在气分而非表邪未除的表现 3 苔老黄燥裂 指苔色深黄 焦燥起芒刺 苔有裂纹 多为阳明腑实证之征象 并可伴有腹部胀满疼痛 大便不通或
7、热结旁流等症状 4 黄腻苔或黄浊苔 主湿热内蕴 湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔 黄苔的诊断意义总的来说 黄苔主里 实 热证 为邪在气分的主要舌苔表现 如薄者邪势尚轻浅 厚者则邪势较为深重 润者津伤不甚 浊腻者则主湿 干燥者为津已伤 厚实者主里有燥实 另外 也要注意如素体内热较重者 特别是湿热素盛者 平时就有黄苔或黄腻苔的表现 应注意辨别 3 灰苔 温病过程中的灰苔应辨别其润燥的不同 二者所主病证各异 如属灰而燥者 多从黄燥苔转化而来 主实热之证 属热盛阴伤 其灰而润滑者 多从白腻苔或黄腻苔转化而来 主痰湿或阳虚之证 温病过程中常见的灰苔有以下几种 1 灰燥苔 多伴有舌苔焦燥起刺 为阳明腑实
8、而阴液大伤之征象 2 灰腻苔 系温病兼夹痰湿内阻的征象 多伴有胸痞脘闷 渴喜热饮 或口吐痰浊涎沫等症状 3 灰滑苔 为温病后期阳虚有寒之征象 多伴有舌质淡 肢冷 脉细或吐泻等症 湿温病因湿胜热微 衍为寒湿者亦可见此种舌苔 灰苔所反映的病理变化 有寒 热 虚 实及痰湿等区别 临床须根据苔的润燥及全身证候加以辨别 4 黑苔 温病过程中的黑苔 大多数由黄苔或灰苔发展而来 往往是病情危重的标志 但根据其所表现的厚薄润燥不同 所主病证也有虚实寒热之分 其常见的黑苔有以下几种 1 黑苔焦燥起刺质地干涩苍老 其苔黑而干 中心较厚 焦燥起刺 扪之糙涩无津为阳明腑实 肾阴耗竭之征象 此舌象多由黄燥苔或灰燥苔发展
9、转化而来 可见于热结肠腑 下不及时 应下失下而致阴液耗竭的危重病证 2 黑苔干燥或焦枯 其苔黑干燥无津 但较薄而无芒刺 舌体色绛而枯萎不鲜 为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象 如见苔黑干燥而舌质红 兼有心中烦不得卧 为真阴欲竭而壮火复炽所致 即所谓 津枯火炽 3 遍舌黑润 其舌遍体黑润而无明显苔垢 为温病兼夹痰湿征象 每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者 多伴有发热 胸闷 渴喜热饮等症状而无其他险恶症象 4 舌苔干黑 舌质淡白无华 湿温病湿随热化深入营血 灼伤阴络 大量下血 气随血脱时每见此种舌象 虽属虚脱之证 但由于病变发展迅速 苔未及转化而色仍黑 但又因气随血脱而舌质变为淡白无华 辨舌质 舌
10、诊除了辨舌苔外 还要辨舌质 舌为心之苗 舌质由血液荣养 所以舌质与心和营血的关系非常密切 其变化也较容易反映心及营血的情况 在温病过程中 当邪热深入营血 营阴受伤 耗血动血时 舌质必然有相应的变化 通过对舌体的色泽 形态等方面的观察 可以辨别热入营血的各种病候 特别能反映出邪热的盛衰和脏腑 营血 津液的盈亏 1 红舌 多为邪渐入营分的标志 此处所说的红舌是指比正常人红舌色稍深之舌 多为邪热较甚 或渐入营分的标志 也有因阴伤而致者 温病邪在卫分 气分时 可见红舌 但多局限于舌的边尖 或罩在苔垢之下 而热入营分后 则全舌发红而每无苔垢 二者有所不同 温病主要的红舌有以下几种 1 舌尖红赤起刺 为心
11、火上炎之征象 温病中多见于邪热初入营分而出现红绛舌之早期 2 舌红中有裂纹如人字形 或舌中生有红点 为心营热毒炽盛之征象 3 舌质光红柔嫩 望之似乎潮润 手扪之却干燥无津 为阴液损伤之象 多由邪热初退而津液未复而致 且多见于肺胃阴伤者 4 舌色淡红而干 其色不荣 此为红舌中一种特殊的舌象 即比正常舌色更淡的一种舌色 多为心脾气血不足 气阴两虚之征象 多见于温病后期邪热已退而气血阴液亏虚的病证 综上所述 温病过程中见红舌的诊断意义有虚实之别 如红色鲜明 质糙生刺 生点或有裂纹 多为邪热亢盛 或邪热入于心营之象 其证属实 如其色光红柔嫩 则为阴液亏虚之象 其证属虚 如色淡红而不荣 则标志气阴不足
12、实际上已不属本节红舌的范围 2 绛舌 绛指深红色 多由红舌发展而来 绛舌与红舌所候病变基本相同 只是反映的病变更深重 临床所见绛舌主要有如下几种 1 纯绛鲜泽 为热入心包 2 绛而干燥 为火邪劫营 营阴受损 3 绛而兼有黄白苔 为邪热初传入营而气分之邪未尽之征象 4 绛舌上罩粘腻苔垢 为热在营血而中挟痰湿秽浊之气 每易蒙蔽心包而出现神志异常的症状 5 绛舌光亮如镜 镜面舌 舌质光亮如镜 舌面干燥无津 为胃阴衰亡的表现 6 舌绛不鲜 干枯而萎 为肾阴枯涸的征象 病情多危重 总之 绛舌所反映的病候有虚实之分 纯绛鲜泽及绛而干燥 均为心营热盛 光亮如镜或干枯不荣则为胃肾阴津枯竭 同是 还需察其有苔或
13、无苔 兼有黄苔者为邪热入营而气分之邪未尽 上罩有粘腻苔垢者 则为热在营血而兼痰湿秽浊之气 3 紫舌 舌紫较舌绛其色更深且暗 紫舌一般由绛舌发展而来 所反映的病候更为深重 常为营血热毒极甚的征象 此外 亦有其他因素而而使舌色变紫的 温病常见的紫舌有以下几种 1 焦紫起刺 杨梅舌 舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面 状如杨梅 为血分热毒极盛之征象 常为热盛动血或动风的先兆 2 紫晦而干 猪肝舌 其色如猪肝 为肝肾阴竭之危重证候的反映 示预后不良 3 紫而瘀暗 扪之潮湿 为内有瘀血的征象 临床多有胸胁或腹部刺痛等症状 常见于患温病而兼挟宿伤瘀血的病人 此外 舌色淡紫而青滑为阴寒之证 有恶寒 肢冷 脉微等
14、一列虚寒征象 与温病紫舌属热者截然不同 总之 紫舌所反映的病候有虚实之别 焦紫起刺为热毒极盛 紫而瘀暗为兼瘀血 属实证 紫晦干枯为肝肾阴竭 属虚证 至于紫而青滑多属虚寒 温病中较少见 三 辨形态 观察舌体形态的变化 在辨证中具有一定的参考价值 1 舌体强硬 为气液不足 络脉失养所致 有动风趋势 2 舌体短缩 系内风扰动 痰浊内阻的征象 3 舌卷囊缩 指舌体卷曲 兼阴囊陷缩 是病入厥阴的危险征象 4 舌体痿软 指舌体痿弱乏力 不能伸缩或伸不过齿 为肝肾阴液将竭的征象 5 舌斜舌颤 为肝风内动之征象 6 舌体胀大 兼黄腻苔垢满布者 系湿热蕴毒上泛于舌的征象 舌体肿大 其色紫晦者 为酒毒冲心的表现
15、验齿 牙齿干燥 热邪损伤津液 一 表面干燥但有光泽 二 干燥如枯骨 叶天士 温病察舌之后 亦须验齿 齿为肾之余 龈为胃之络 热邪不燥胃津 必耗肾液 一 牙齿干燥为津液耗损津不上布 牙齿失于濡润所致 所反映的病理变化有轻重 1 光燥如石 指齿面干燥 淳形体不枯 仍有光泽 为胃热津伤 肾阴未竭 病情尚不甚重的征象 若见于温病初起 而有恶寒无汗者 则为卫阳受郁 津液不布所致 一经发散 则表疏气通 布津于上 齿燥即可转润 2 燥如枯骨 指齿面干枯而无光泽 为肾阴枯涸 预后不良的征象 齿缝流血 有虚实之分 初起齿缝流清血痛者 胃火冲激也 不痛者 龙火内燔也 二 齿缝流血 所反映的病候有虚实之分 因于胃者
16、属实 因于肾者属虚 1 齿缝流血兼齿龈肿痛 血从齿龈外溢 色鲜红而量较多 为胃火冲激 其病属实 2 齿缝流血齿龈无肿痛 血从齿缝渗出 多为肾火上炎 其病属虚 辨斑疹白賠 斑疹形态 斑疹形成机制 斑是皮肤色泽的改变 不突出于皮面 本图介绍出血性斑 多见于温热病 内伤杂病和皮肤病 色红为血热 色紫为兼有瘀热 色淡为气虚或血虚 斑疹临床意义1 斑疹的出现说明邪以深入营分 血分 标志着病情深重 2 另一个角度斑疹出现说明热邪的向外发泄 是邪的出路 斑疹色泽 色深说明 病深 消耗重 红轻 紫重 黑危 形态 松浮活泛 如洒于皮者 标志毒邪外邪 热邪有出路 预后良好 顺证 紧束有根 从皮里钻出 热毒深伏有根 固结难出 血液枯涸瘀结 预后不良 逆证 疏密稀疏均匀 热邪轻浅 邪有出路 良 顺 稠密 融合成片 热邪深重 差 逆 治疗斑 清化勿提透凉血 补阴 活血疹 透发勿补气夹斑带疹 白賠 湿热郁蒸于里 而发于表 有表证 无表邪 宣气透赔吴鞠通 存辛走表 存苦清热 皆在所忌 辛凉淡法 薏苡竹叶散主之 四 辨常见症状 发热 恶寒发热寒热往来壮热日晡潮热身热不扬身热夜甚夜热早凉低热 恶寒发热恶寒发热并见 发热
