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1、儿童肺动脉高压诊断与儿童肺动脉高压诊断与 治疗治疗 荣星 定义定义 pulmonary arterial hypertension PAH 指由肺动脉血流流出受限形成的综合征 可 使肺血管阻力及压力病理性升高最终导致右 心衰竭 WHO肺高压诊断标准为 经右心导管检查 静息 状态下肺动脉平均压 25mmHg 或运动后肺动 脉平均压 30 mmHg 收缩压 30mmHg 舒张压 15mmHg 平均压 20mmHg 杨思源 小儿心脏病学 成人发病率15 百万 儿童先心伴肺高压的发病率3 7 5 0 百万 IPAH 0 48 百万 学龄期男女发病率比为女 男 1 7 1 小患儿男女比例相似 死亡率成人
2、高达15 病因及分类病因及分类 根据病因分为5类 动脉性PH 左心疾病所致PH 肺部疾病或低氧所致PH 慢性血栓栓塞性PH 其它PH 动脉性动脉性PH 左心疾病所致左心疾病所致PH 肺部疾病或低氧所致肺部疾病或低氧所致PH 慢性血栓栓塞性慢性血栓栓塞性PH及其他及其他 肺动脉的压力在出生时下降最快 此后逐渐 减慢 直至3 6周时达成人水平 儿童肺动脉高压的病因与成人不同 儿童40 50 与先心有关 其次IPAH HPAH及肺实质疾 病导致的PH 成人肺高压中11 20 与先心有关 特发性 遗 传性43 结缔组织病15 节食药物 门脉 高压各占10 HIV 6 病理改变病理改变 主要影响肺小动脉
3、 即阻力动脉 病理变化可见血管内膜过度增生 中膜肥大 外膜过度增殖 原位血栓形成及不同程度的 炎症改变 这些变化可全部存在 也可呈局灶性改变 发病机制发病机制 血管重塑 内皮功能障碍 凋亡 增殖的比例 降低 遗传因素 BMPR2 活化素受体样激酶 ALK1 过氧化物酶增殖物激活受体 PPAR Rho 激酶信号通路 内皮素 1 血栓素A2等缩血管物质增加 前 列环素等舒血管物质减少 NO合成减少 炎症 临床表现临床表现 早期无症状 随着病情进展 逐渐出现劳力 性呼吸困难 胸痛 心悸 无力和疲乏 眩 晕或晕厥 头痛 肢端冷 咯血 肺动脉压 迫喉返神经引起的声音嘶哑 外周青紫 尤其存在卵圆孔未闭右向
4、左分流 时明显 体格检查体格检查 面色灰 口唇青紫 杵状指趾 心脏检查 胸骨左缘抬举性搏动 三尖瓣区 收缩期杂音 肺动脉瓣区舒张期杂音 右 室第3心音 肺动脉瓣区第2心音增强及第 二音分裂 右心衰竭表现 颈静脉怒张 肝脏肿大 浮肿 辅助检查辅助检查 超声心动图超声心动图 通常根据三尖瓣反流速度 V 计算三尖瓣反流 压差 根据下腔静脉直径和吸气变异率估算 右房压 RAP 4V2 RAP即等于肺动脉收缩压 Berger用 PASP 4V2 1 23 mmHg 估算PASP PADP 肺动脉跨瓣压差 右室舒张早期压 RVDP 敏感度达79 100 特异度达68 90 食道超声 三维心超 心电图心电图
5、 可有电轴右偏 右房增大 右室肥大 劳 损 胸前导联T波倒置 右束支传导阻滞等 表现 晚期可出现心房扑动 心房颤动 左心疾病相关PH 可有左房 左室增大的表 现 缺乏上述表现不能排除PH X X线胸片线胸片 90 IPAH 患者初诊时X线胸片存在异常 包 括中心肺动脉扩张 外周血管稀疏 疾病后期出现肺门与胸廓比增大 右下肺动 脉扩张 右房 右室增大等改变 右肺动脉 下降支宽度 20 mm 诊断PAH 的特异度和阳 性预测值为100 但敏感度和阴性预测值较 低 胸片正常有助于排除中 重度肺部疾病或左 心疾病相关的PH 肺功能测定肺功能测定 PFT PFT PFT 有助于判断是否存在间质性或阻塞性
6、肺 疾病 IPAH 患者用力肺活量 1 秒用力呼气 容积 肺总量轻度降低 伴一氧化碳弥散量 降低 PH 患者肺功能也可以完全正常 因此肺功能 正常不能除外PH 右心导管检查右心导管检查 由于超声心动图不能测定肺毛细血管楔压和 心输出量 右心导管检查是诊断PH 的标准方 法 当心超示三尖瓣反流速度 2 8m s和正常右房 压时 对发生PH高危者应行右心导管检查 CT CT 检查检查 CT 检查具有扫描速度快 密度分辨率高 无 结构重叠等优势 不仅可以观察肺动脉 还能清晰地显示肺实 质 肺间质 纵隔及心脏的改变 对明确PAH 的病因很有帮助 肺动脉造影肺动脉造影 肺动脉造影可清晰显示肺动脉及分支
7、并准 确测量肺动脉的直径 还可显示心脏各房室结构 形态和大小 其主要表现是 主肺动脉和左 右肺动脉主 干增粗 主肺动脉内径与升主动脉内径之比 1 或成 人主肺动脉内径 30mm MRI MRI 具有无创 无电离辐射 可多方位成像等特 点 MRI诊断PAH是从形态和功能上来分析肺动脉 及分支和右心功能的改变 但其对肺实质成像较差 成像速度慢 价格 昂贵等不足之处 肺肺V QV Q扫描扫描 血气分析血气分析 放射性核素扫描放射性核素扫描 心脏电影扫描心脏电影扫描 肺活检肺活检 治疗治疗 儿童肺动脉高压的药物治疗与成人相似 伴有先心的PH患儿治疗首先考虑手术 而非 药物 但如患儿存在不可逆的肺高压则
8、不能 手术 PH功能在II 伴血液动力学改变的患儿建议 使用单一的扩张肺动脉的药物治疗 如果治疗效果不好或出现右心衰竭 考虑联 合用药 或介入球囊房隔造口术 Treatment options for paediatric pulmonary arterial hypertension Eur Respir Rev 2010 19 118 321 330 Ambrisentan 安立生坦 sitaxentan西他生坦 Epoprostenol 依前列醇 Iioprost 伊洛前列素 Tadalafil 他达拉非 Treprostinil 曲罗尼尔 Beraprost 贝前列素 一般治疗一般治疗
9、 吸氧 抗凝 在无抗凝禁忌的情况下 推荐对PH患者进行抗凝 治疗 常用药物为华法林 最初5d内应合用肝素以保证 抗凝效果 预防感染 接种流感及肺炎链球菌疫苗 RSV疫苗 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 急性血管反应试验 应用血管扩张剂后肺动脉平均压较基础值下降超 过10 mmHg 绝对值下降至40mmHg以下 心输出量增 加或不变 成人中只有不到10 的IPAH患者急性血管反应 试验阳性 儿童稍高 常用药物地尔硫卓与硝苯地平 前列环素类药物前列环素类药物 依前列醇 是第一个被批准用于PAH治疗的前列环素类似物 半衰期短 仅有3 6min 只能持续静脉注射给药 常温下性质不稳定 需要每天进行配液 并且
10、要使用 冰袋保持低温 一般从小剂量开始 1 2ng kg min 随后根据药 物的副反应及患者的耐受性以0 5 1 0ng kg min 的速度缓慢上调 直至适合患者的稳态剂量 一般在 20 40ng kg min 副作用 有咀嚼时下颌关节痛 头痛 腹泻 恶心 面色潮红等 一般比较轻微 曲前列环素 曲罗尼尔 2004年被美国食品药品管理局 FDA 批准用于PAH 的治疗 但未在中国上市 该药物和依前列醇相比优势在于半衰期较长 约 为3h 可以得到预充的注射器 因此不必每天配 液 另外 该药物在室温下稳定 去除了使用冰袋冷却 输注的需要 它也可通过皮下注射给药 伊洛前列素 伊洛前列素是吸入型前列
11、环素类似物 由于其半 衰期短 仅有25min 因而每天需要吸入6 9次 静脉滴注1 2ng kg min 儿童中用药是安全的 与吸入NO效果相当 贝前列素 贝前列素是一种口服的前列环素类似物 已在我 国上市 儿童用药经验有限 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 波生坦 是一种ETA ETB受体双重拮抗剂 10 20 kg 20 40 kg 40 kg予以波生坦31 25 mg 1次 d 31 25 mg 2次 d 62 50 mg 2 次 d 连续口服1个月 然后加量为31 25 mg 2 次 d 62 50 mg 2次 d 125 00 mg 2 次 d 波生坦主要通过肝脏代谢 对于肝脏代谢功
12、能尚未 成熟的儿童 可能导致肝细胞损伤 安贝生坦 是高选择性的ETA受体拮抗剂 可明显改善PH功能 分级 西他生坦 西他生坦是另一种高选择性的ETA受体拮抗剂 其转氨酶异常的发生率很低 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 5 5抑制剂抑制剂 西地那非 万艾可 西地那非是一种强效 高选择性PDE 5抑制剂 先心合并PH患儿 4h给予西地那非口服1次 剂量 递增 为0 5mg kg 1mg kg 1 5mg kg和 2 0mg kg 显著降低PAP 且对全身动脉压及中心 静脉压无明显影响 他达拉非 希爱力 一种高选择性 可逆的PDE 5抑制剂 副作用 头痛 消化不良 一过性视物障碍 各种药物的联合用药各种药物的
13、联合用药 联合用药 包括常规治疗 前列环素及其类似物 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯 5酶抑制剂 吸 入NO等比单一用药取得更好的临床疗效 房隔球囊造口术房隔球囊造口术 切开术切开术 干细胞移植干细胞移植 肺 心肺移植肺 心肺移植 药物治疗效果的评价药物治疗效果的评价 6分钟步行试验 6MWD 儿童可行性和可靠性均受到明显限制 5 6岁 的可信度明显降低 脑钠肽 心超 预后预后 根据病因的不同 预后亦不同 IPAP总存活中位数2 8年 1 3 5年存活率 分别为68 48 34 所有病因中 硬皮病所导致的PH预后最差 不治疗2年存活率低于40 先心引起的PH预后最好 100例成人严重肺高 压 37例存在Eisenmenger综合征 实际存活 率1 2 3年分别为97 89 77
