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1、理赔操作流程 保险理赔概念 保险理赔 是指保险人在保险标的发生风险事故导致损失后 对被保险人提出的索赔请求进行赔偿处理的行为 保险理赔范围 被保险人发生的经济损失有的是属于保险风险引起的 有的则是属于非保险风险引起的 即使被保险人的损失是由于保险风险引起的 但因多种因素和条件的制约 被保险人的损失不一定等于保险人的赔偿额和给付额 理赔项目 保险标的损失 保单中所列明保险对象损失 施救费用 指当被保险标的遭遇保险责任范围内的灾害事故事故 被保险人或其代理人 雇佣人员和受让人等采取措施抢救保险标的 以防止损失的扩大 其中因采取施救措施而支出的费用 保险合同约定其它费用 清除残骸费用等 保险理赔原则
2、 恪守信用原则实事求是原则公平合理原则 恪守信用原则 重合同 守信用是保险在理赔过程中应遵循的首要原则 在保险合同中 明确规定了保险人与被保险人的权利与义务 保险合同双方当事人都应恪守合同约定 保证合同顺利实施 实事求是原则 对于一些损失原因极为复杂的索赔案件 保险人除了按照条款规定处理赔案外 更应该实事求是 合情合理的处理 这样才能既符合条款规定 又遵循实事求是的原则 公平合理原则 在理赔中做到 主动 迅速 准确 合理 主动 迅速 要求保险人在处理赔案时积极主动 不拖延并及时深入事故现场进行查勘 及时理算损失金额 对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失 应迅速赔偿 准确 合理 要求保险人
3、在审理赔案时 分清责任 合理定损 准确履行赔偿义务 对不属于保险责任的案件应及时向被保险人发出拒赔通知书 并说明理由 财产险理赔操作流程 一 准备工作二 现场查勘三 定责定损四 损失理算五 谈判并签定确认 一 准备工作 查阅有关资料 掌握出险单位的保险情况和财产情况 拟定查勘计划或方案 准备好查勘工具或用具 及时与被保险人取得联系 并立即奔赴灾害事故现场进行查勘尽量做到双人同时查勘 二 现场查勘 整体处理现场清点缮制现场查勘记录缮制询问笔录收集资料现场照相 现场查勘目的 现场查勘确定是否发生保险事故 落实受损标的是否为保险标的 确定保险标的损失情况以及与事故相关的其他内容 现场查勘携带工具 相
4、机 手电 卷尺 证物袋 取样收集袋 记录板 现场查勘记录 清点表 公估索赔资料清单 备用纸张 笔 直尺 其他特殊工具 如安全帽 手套 耳塞 雨衣雨鞋 化学试剂等 现场查勘方式及技巧 看 先全面后具体 带问号去看问题 损失必须看到 拍照取证技巧 问 探讨的方式 围剿的方式 闲聊与正式交谈结合方式 查 根据事故现象正反向查原因 根据出险标的相关逻辑关系查核资料 整体处理 1 向被保险人致慰问关心之意 交换名片及记录被保险人负责承办本案人的姓名 职务 与被保险人代表进行简单交谈 请被保险人介绍出险经过 损失情况 现场证人等 并予以记录 2 对照保单 核对保险地址范围内及出险位置 全面巡视 观察和全景
5、照相 并绘制现场平面图 标明事故源头与各关系位置 核对出事现场是否为保险单项下的保险处所 标的及承保范围 并核对出险时间是否在保险期限内 对事故现场进行整体的了解后 有利于根据受损的情况对资料的索要具有针对性 以及如何要求被保险人安排专人配合我司公估人员的现场清点工作 3 提交 财产险索赔资料清单 由被保险人签收 要求被保险人提供必须的资料 如企业简介 受损标的相关财务资料 即索赔的财务依据 投保当月与出险当月或前一个月的资产负债表 固定资产总帐 固定资产及流动资产分类明细帐 损失标的的进货原始凭证 库存货盘点表 成本分析表 采购合同或发票等 但具体案件根据受损情况和企业性质不同而不同 需根据
6、实际情况有针对性的索要资料 讲解作业程序和需被保险人配合进行的协调事项 同时也要表明我司的公正立场 以便以后工作的开展 现场清点 1 依不同事故原因确定不同的现场查勘方案 对于暴雨 台风 洪水致损的事故 应先清点受损部分 再根据情况选择是否需要清点全厂未损部分的财产 对于火灾致损的事故 则应先清点火灾现场未损部分 如帐目清楚或仅在保单明细表中单项受损的 可仅清点相应项目 对于火灾现场 在进行清点前首先需询问被保险人出险现场是否经有关管理部门同意开放 只有在现场开放后方可对受损部分进行现场清点 检验工作 但不影响对于未损部分的清点 2 要求被保险人指定专人配合清点与核损工作 清点 检验时 首先应
7、按照建筑物 机器设备 仓储物等进行分类 其次 应确定未损数量和受损数量 将同类保险标的按照不同的损失情形进行分类分别记录 并详细描述损失情形 对于原材料 产成品 现场查勘时需记录名称 规格 型号等 对于机械设备需记录机械名称 型号 生产厂家名称 损坏零部件名称 型号 规格等 缮制清点表并签名 并请被保险人确认 签字 缮制现场查勘记录 1 现场查勘记录应包括从被保险人或其它当事人处了解到的事故经过 包括经公估人现场丈量 清点 勘验等确定的损失数量 损失情形 现场查勘记录与清点表是一个整体 损失数量等信息可记录在清点表上 现场查勘记录及清点表应字迹清晰 2 现场查勘记录和清点表上应填写案件名称 标
8、的地址 现场查勘时间等 并标明 共 页 第 页 逐页由公估师和被保险人代表共同签名或盖章 若受损项目和受损数量现场全部清点完毕 在清点表最后一页注明 以上为本次事故全部损失 3 需要交待被保险人的注意事项应在查勘记录上写明 如有可能 应获取被保险人的平面布置图 或在现场查勘记录上绘制示意图 缮制询问笔录 1 涉及火灾 盗窃等意外事故的案件需要对被保险人或与案件相关的证明人做询问笔录 询问笔录的内容包括两类 一类是有关事故经过的细节 另一类是关于被保险人的生产管理 包括生产工艺流程 仓库管理 生产管理等 以上问题由公估师根据案情自行确定 2 询问笔录上应有询问时间 询问人 被询问人 问题 回答
9、标明 共 页 第 页 并由被询问人审阅后逐页签字 要求被询问人书面确认所述内容属实 收集资料 1 在现场查勘完毕后 就 企财险索赔资料清单 中所需资料进行补充或详细说明 并在清单上要求被保险人在限定时间 具体时间限定根据案情确定 内提供 清单上应留有被保险人及查勘人员的联系人姓名及联系方式 2 现场形成的工作底稿 现场查勘记录 清点表 询问笔录 企财险索赔资料清单 等 及获取的资料 应尽量让被保险人盖公章 以上工作底稿和资料应复印一份 复印件留给被保险人 现场查勘查账工作及注意事项 查账目标查账范围查账技巧及注意事项 查账范围 资产负债表 固定资产总帐 流动资产总帐 固定资产明细帐 流动资产明
10、细帐 损益表 银行帐 定购合同 资产评估报告固定资产台帐 流动资产仓库帐 出入库单证其他帐目 查账技巧及注意事项 瞄准对象 老板 财务人员 库管员 销售人员穷追猛打 跟着去取和复印盘根查底 多方位了解帐帐相符 财务帐和实物帐帐物相符 帐和实物 现场照相 1 首先 应拍摄受损标的的全景照片 如工厂全景 大厦全景 机器设备全景 对工商企业 记得拍摄厂牌和门牌号 2 其次 要拍摄灾损现场的基本全貌 即从照片上可看出灾害波及的大致范围和标的所处的大致地理位置 标的受损数量较多时 全貌照片应能反映受损的基本数量 对于场景较大的地方 由于受场地和拍摄角度的限制 很难在一张照片中拍摄到全景 即使能够拍摄 受
11、篇幅的限制也不够清晰 因此可采用拍摄多张相片进行拼接的方法 对于细长的被拍摄主体采取在同一点平移相机拍摄多次然后进行拼接 而对于细高的被拍摄主体采取在同一点上下移动相机拍摄多次然后进行拼接的方法 被盗现场的照片应能反映现场的平面布置及保安情况 对于水灾应拍出水位线高度 三 定责定损 1 审定保险责任2 确定保险财产赔偿范围3 确定施救费用的赔偿范围4 财产损失鉴定 审定保险责任 应根据查勘记录 事故证明及有关材料 遵照条款及条款解释中保险责任和免除责任的规定 全面分析主客观原因 明确事故是否属于保险责任范围 重大案件和有争议的疑难案件处理之前 应及时上报上级主管 由于客观情况错综复杂 保险条款
12、不可能包罗万象 因此在分析责任时要本着实事求是的原则 具体情况具体分析 确定保险责任时应注意以下几点 确定保险责任时应注意以下几点 1 必须根据近因原则 有关部门的技术鉴定和事故证明 按照保险责任中列明的灾害事故来确定 2 发生保险责任中列明的灾害事故 但引起灾害事故的近因属除外责任时不应负责 3 发生保险责任范围内的灾害事故 根据法律法规的规定或有关约定 应由第三者负责的 建议保险人做好追偿工作并协助收集相关证据 消防证明 主要包括内容 火灾基本情况 时间 地点 单位 发生情况 火灾原因认定火灾造成损失项目及范围火灾认定依据出具证明单位公章出具时间 气象证明 主要包括内容 时间 地点 灾害名
13、称 标准和等级 出具证明单位公章和时间 确定保险财产赔偿范围 保险责任审定后 根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单 审核受损财产是否属于保险财产 施救费用是否必要 合理 以确定赔偿范围 确定施救费用的赔偿范围 保险事故发生时 被保险人有责任尽力采取必要的措施 防止或减少损失 施救是被保险人应尽的义务 应按以下原则从严掌握 1 以发生保险责任范围内的灾害事故为前提 2 以减少保险财产的损失为目的 3 以保险事故发生时支出的费用为界限 4 以费用支出是必要 合理为标准 财产损失鉴定 财产保险涉及国民经济各行各业 门类 品种繁多 专业技术性强 保险公估人员不可能完全掌握和熟悉各行业的
14、专业技术知识 当保险财产一旦发生灾害 特别是发生大面积灾损时 受损财产品种 数量较多 损失程度各不相同 无疑给保险公估人员准确判断保险标的的损失程度 及时进行理赔带来了较大困难 为了便于保险公估人员在理赔工作中能够较为科学准确地确定损失率 最大限度地体现 准确 合理 快速 的理赔原则 同时为投保人在财产遭受灾损后提出合理的索赔请求提供科学的参考依据 使保险双方在理赔过程中能就灾损范围 受损程度 经济补偿等尽快达成共识 减少不必要的纠纷 总结了部分经验 以示参考 房屋建筑损失核定 估损法审核预算法 估损法 方法 估损法把受损建筑物的重置价值与损失程度相乘 作为估损金额 其中 损失程度的确定可以参
15、照相关国家部门的规定 作用 在获得修复报价之前 公估人可用此方法预先估算损失金额 以便保险人计提赔款准备金公估人还可将估损金额与被保险人提交的修复报价相比较 判断修复方案及报价的合理性 审核预算 估损法一般不用于确定最终的核损金额 除非公估人无法获得修复报价 大多数情况下 公估人通过审核修复报价 并参与谈判 来确定最终的修复费用 修复费用一般可概括为人工费 机械费和材料费等三项基本费用 并在此基础上附加管理费 利润和税金等 公估人可依据 建筑工程定额 等 审核报价的合理性 机器设备损失核定 人 机 料分析法估损法招标法 人 机 料分析法 虽然很多情况下被保险人会提供修复费用的报价 但是公估人仍
16、需对其修复报价进行分析 以确定合理的修复费用 与建筑物修复费用类似 机器设备的修理费也可以概括为人工费 机械费和材料费三项基本费用 公估人可依据修复工程 施工组织设计 或 修复工程定额 等资料估算人工工日和机械台班的数量 依据 设计图纸 或 修复工程设计图 等资料估算修复所需材料 并把报价中的单价和市场价格相对比 以判断报价的合理性 估损法 建筑物的估损法也同样适用于机器设备 但评价方法稍有不同 如下表所示 招标法 招标法是在多家投标单位报价的基础上确定中标价 即损失金额 该方法最为直接 但应注意作为投保依据的修复方案要秉持 恢复原状 原则 如果修复方案中性能有改进或者增加 则应在损失金额的基础上扣除增值部分 作为核损金额 存货损失核定 数量核定 1 查帐或查资料2 现场清点3 体积法4 最大体积法5 生产分析法单价核定 1 生产成本分析2 报关价3 增值税 火灾存货核损 存货的核损难点主要集中在火灾存货的核损 与水灾不同 由于存货可能灭失 而且相关帐目可能丢失或者被保险人拒绝提供真实的资料 这种情况下的核损结果需要多方验证 存货的核损包括核损数量 核损单价以及损失程度三个要素 核损数
