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1、儿童雾化吸入疗法 极光计划儿童专家组 吸入疗法发展史 吸入疗法最早可追溯到4000年前的印度 1956年pMDI的发明 吸入疗法从此广泛应用于临床 20世纪50年代以后 英国开始应用 2受体激动剂治疗哮喘急性发作和使用ICS防治哮喘复发 吸入疗法嗣后被 全美哮喘诊治规范 全球哮喘防治创议 GINA 全球哮喘管理和预防策略 等指南广泛推广使用 2003年起 我国 儿童哮喘防治常规 和 儿童哮喘诊断与防治指南 也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法 1997年 英国胸科协会制定了 雾化器治疗的最佳实践 2001年 欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南 2011年 中国儿科专家制定了 糖皮质激素雾化吸
2、入疗法在儿科应用的专家共识 并于2014年进行了修订 雾化吸入疗法的优势 雾化吸入可通过呼吸直接将药物送达疾病部位而起到精准治疗效果 避免了全身用药的副作用对患者配合性 协同性要求少可使用高剂量 调整剂量 潮式呼吸即有效可实现联合药物治疗 同时辅助供氧 雾化吸入方式 目前主要的雾化吸入装置有射流雾化器 SVN 滤网式 mesh 雾化器和超声雾化器 USN 其中SVN更为常用普通USN不适用于儿童喘息治疗 急性喘息患者雾化吸入支气管舒张剂治疗 可采用氧气驱动雾化 既提高疗效同时保证氧供 氧流量6 8L min如果需要连续应用或湿化气道 可选择大容量USN 雾化吸入疗法原理 吸入药物以气溶胶形式吸
3、入气道 与气道上皮接触而发挥药效 直径1 5 m微粒最为适宜 大则截留于口咽部 小则随呼气排出体外 儿童吸入药物的特点 儿童吸入药物容易在咽喉部停留 年龄越小潮气量和吸入流速越低 肺部绝对药量也越少儿童吸入药物代谢率及清除率快于成人 儿童和成人吸入相同剂量雾化药物后两者的药时曲线下面积相似儿童一般无需按公斤体质量计算用量 7 典型呼吸模式 Collisetal 1990 6004002000200400600 流量 ml 秒 成人 儿童 婴儿 吸气 呼气 Ti Ttot 每次吸气吸入部分 每次呼吸雾化器产出部分 儿童的年龄越小 潮气量和吸气流速越低 肺部沉积的绝对药量也越少 给药技术介绍 射流
4、雾化 常用的为压缩泵或氧气驱动的雾化器原理 高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压 在局部产生负压将药液吸出并形成雾粒 增加气流速度可使雾化输出量增加 缩短雾化时间 一般雾化液为2 4ml 可在5 10min内输出4ml药液 氧气驱动流量宜为6 8L min超声雾化 颗粒大 热效应可能影响药物活性 不适用于喘息性疾病药物雾化治疗 雾化吸入治疗的注意事项 定期消毒雾化器 避免污染和交叉感染定期更换雾化器 保证有效输出量避免超常剂量使用 2 受体激动剂 防止心律失常注意雾化吸入导致的支气管痉挛 治疗矛盾现象 对呼吸道刺激强的药物 包括油性制剂 不宜作雾化吸入氧气驱动雾化时注意用氧安全 临床常用雾
5、化吸入药物 目前临床最常用的雾化吸入药物为糖皮质激素 如布地奈德 2 受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 抗胆碱能药物 异丙托溴铵 粘液溶解剂 盐酸氨溴索等 抗病毒药物 IFN a1b 其他 糖皮质激素 吸入糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的药物可有效缓解哮喘症状 提高生活质量 改善肺功能 减轻气道阻塞 控制气道炎症 降低急性发作次数和病死率吸入糖皮质激素还可治疗咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽 婴幼儿喘息 急性喉气管支气管炎 毛细支气管炎 支原体肺炎 支气管肺发育不良 闭塞性毛细支气管炎等 糖皮质激素的抗炎作用机制大剂量糖皮质激素启动非经典途径快速起效 细胞外 细胞质 皮质类固醇 延迟反应 基因 经典途
6、径 快速反应 非基因 非经典途径 蛋白质合成 E C mGR Hsp90 D cGR mRNA DNA A B LBD DBD LBD DBD RE NF BAP 1 细胞核 吸入糖皮质激素不良反应 不良反应很少个别患儿可出现口腔霉菌感染 通过吸药后漱口或暂时停药 1 2天 和局部抗霉菌治疗即可缓解声音嘶哑即使大剂量雾化吸入ICS 其副作用也远低于全身GCS应用 雾化吸入皮质激素注意事项 防止药物进入眼睛用面罩吸药前不能涂抹油性面膏吸药后立即清洗面部射流雾化时应尽量使用口含器吸入尽量不在哭吵时吸入 常用雾化吸入糖皮质激素 目前常用的雾化吸入糖皮质激素有布地奈德 BUD 和丙酸氟替卡松 FP 混
7、悬液 后者尚未在国内上市 不同剂量见下表 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用 雾化吸入布地奈德 BUD 用于哮喘的治疗 急性期治疗 预先干预治疗 长期维持治疗 短效支气管舒张剂联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液作为起始治疗 短效支气管舒张剂联用高剂量短间隔雾化吸入布地奈德在哮喘急性发作可可减少全身糖皮质激素用量 雾化吸入布地奈德用于哮喘急性发作期的缓解治疗 轻度哮喘急性发作 中重度急性发作 2008年版GINA指出 短效支气管舒张剂联合吸入高剂量糖皮质激素 比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状 具体用法 轻 中度发作 雾化BUD1 2mg 次 q4 6h 至症状缓解 重度发作 雾化BUD2m
8、g 次 q2 4h 至症状缓解 可加用全身GCS 雾化吸入高剂量BUD 1mg 次 可部分替代全身GCS 重症时全身型GCS 高剂量BUD雾化 速效 2RA三联治疗 缓解症状迅速 安全 可减少全身GCS用量 上调 2受体数量和功能 无明显全身不良反应 哮喘慢性持续期的治疗 治疗原则 长期 持续 规范 个体化GINA和我国2008指南指出 哮喘急性发作缓解后应序贯使用长期控制药物 如吸入型ICS等 以完全控制症状 慢性持续期雾化吸入BUD用法 急性期症状初步控制后 继续原剂量3 5d 门诊 或5 7d 住院部 维持治疗 BUD0 5 1mg d 不少于1个月 达到控制并维持3个月后 进入缓解期逐
9、步减量 先减至0 5mg 次 d 3 6个月再评估 控制良好继续减量至0 25mg 次 d 3 6个月再评估 长期维持至停药 雾化吸入BUD用于哮喘预先干预治疗 出现先兆征象至急性喘息发作通常有约5天的 机会窗 时间预先干预治疗可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作推荐1 2 7方案 咳嗽变异性哮喘 CVA 治疗 治疗原则 确诊后尽早进行抗哮喘规范治疗 持续ICS 包括雾化吸入 可降低发展为典型哮喘的风险雾化吸入BUD用法 根据咳嗽程度分别用0 5 1mg 次 2次 d 一般疗程不少于6 8周 感染后咳嗽 PIC 治疗 治疗原理及用法 BUD雾化吸入可显著改善喘息 咳嗽症状 减少急性复发 改善肺
10、功能和气道高反应推荐剂量 0 5 1mg 次 频次依病情而定 疗程可为4 8周 毛细支气管炎治疗 治疗原则 BUD吸入应足剂量 足疗程 规范用药 可消除毛细支气管炎非特异性炎症 改善通气 恢复正常呼吸功能用法 BUD1mg 次 q6 8h 疗程因病情而异重症毛细支气管炎BUD1mg 次 联合支气管舒张剂 20min一次 可联用3次 以后按需可4 6 8h重复 可同时给予全身GCS1 3d 喘息减轻后BUD1mg 次 2次 d 2 3d 再减量BUD0 5mg 次 bid或1mg 次 qd 毛细支气管炎急性发作期后的治疗 年龄 3岁 有喘息发展成哮喘的高危儿 BUD雾化吸入 剂量从1mg d渐减
11、量 每1 3个月调整一次 以最小有效量维持 一般不小于0 25mg d 一般可3 6 9或12个月非高危儿 急性发作期后宜治疗到BHR消失 如再次发作 可继续治疗 急性喉气管支气管炎治疗 雾化吸入BUD能显著减轻喉部水肿和炎症 缓解病情用法 BUD初始剂量2mg 次 单剂吸入 或1mg 次 2 3次 d 疗程3 5d研究表明 BUD雾化吸入与全身型GCS效果相当 支原体肺炎的治疗 雾化吸入GCS可减轻气道炎症和BHR 促进纤毛上皮功能恢复 同时有助于MP病原的清除急性期 BUD雾化0 5 1mg 次 2次 d 1 3周恢复期 如有BHR或小气道炎症病变 BUD雾化0 5 1mg d 1 3个月
12、后复查 支气管肺发育不良 BPD 治疗 ICS可减轻机械通气所致的气管炎症和损伤 减轻BPD 雾化吸入BUD报道较少 尚需大量循证医学证据 一般剂量 0 5 2mg d 疗程为10 30d 其他疾病的治疗 气管插管术中和术后应用 分别于插管前30min吸入一次BUD0 5 1mg 拔管后每30min吸入BUD0 5 1mg 每天可用4 6次 一般使用3 5d 有利于减轻喉气管损伤和瘢痕形成 上气道咳嗽综合症 UACS 应用 UACS治疗一般可采用鼻喷激素 也可雾化BUD0 5 1mg 次 2次 d 每疗程1 2周 支气管舒张剂 喘息是儿童时期常见的呼吸道症状之一 多由气道炎症引起气道反应性增高
13、 支气管平滑肌痉挛相关的气流受限所致 雾化吸入支气管舒张剂是缓解气道痉挛 改善通气 从而缓解喘息的主要治疗措施之一目前临床常用雾化吸入支气管舒张剂主要包括 2受体激动剂 胆碱能受体拮抗剂 硫酸镁等 选择性 2受体激动剂 择性激活气道平滑肌细胞表面的 2肾上腺素能受体 激活腺甘酸环化酶 提高细胞内环磷酸腺苷浓度 使肌细胞膜电位稳定 胞浆内蛋白激酶A活化 肌浆球蛋白磷酸化 降低细胞内Ca2 浓度 达到松弛气道平滑肌作用保护肥大细胞膜 抑制肥大细胞脱颗粒 减少组胺 白三烯等释放 减轻气道粘膜水肿 缓解气道痉挛 临床用于雾化吸入的短效 2 受体激动剂 SABA 起效迅速 松弛气道平滑肌作用强 维持时间
14、相对较短 常用药物有沙丁胺醇和特布他林 与ICS具有协同作用沙丁胺醇吸入后起效迅速 通常5 10min起效 作用最强时间在1 1 5h 疗效维持3 4h 特布他林5 15min起效 作用最强时间约在1h 维持时间相对较长为4 6h短效 2 受体激动剂按需间隔使用 不宜长期 单药使用 非选择性肾上腺素能受体激动剂 常用肾上腺素 同时具有a和 受体激动作用 可使支气管粘膜的血管收缩 减轻粘膜肿胀和减低粘液分泌而改善毛细支气管炎临床症状 但不推荐用于哮喘 喘息的治疗 短效抗胆碱能药物 SAMA 常用药物有异丙托溴铵 其支气管舒张作用比 2 受体激动剂弱 起效较慢 持续时间长 异丙托溴铵吸入后15 3
15、0min起效 峰效时间60 90min 维持时间约4 6h 临床上一般不单独用于急性喘息 多与SABA联合雾化吸入 常用于治疗中重度急性喘息发作 硫酸镁 主要作为对常规支气管舒张剂治疗效果不佳的重症哮喘急性发作时的治疗 镁通过阻断气道平滑肌钙离子通道而缓解支气管痉挛 并抑制乙酰胆碱释放而抑制肌纤维收缩 促使支气管舒张用法 吸入硫酸镁等渗液150mg 次 第1小时内连用3次 仅用于 2岁儿童危重哮喘发作的附加治疗 粘液溶解剂 粘液栓或粘稠分泌物是气道阻塞的常见原因 并可使肺功能损害加重 诱发感染 雾化吸入祛痰药物有利于痰液排出 盐酸氨溴索 国内产品说明书未推荐雾化吸入使用 但有临床雾化应用的经验
16、报道 国外已有专用于雾化吸入的剂型 糜蛋白酶 多肽酶 需超声雾化使用 目前有临床雾化吸入的报道乙酰半胱氨酸 国内已有专用于雾化吸入的剂型 儿科经验需进一步积累 抗病毒药物 上呼吸道感染 支气管炎 毛细支气管炎大多数由病毒感染所致 抗病毒药物的使用是常见治疗措施之一 干扰素 抗病毒治疗常用药物 已有临床使用经验 目前国内推荐用于雾化的只有重组人干扰素 1b rhIFN 1b 其他类型需进一步验证 重组人干扰素 1b雾化吸入用药 2 4 g kg 次 bid 疗程3 7天利巴韦林 因连续使用时间长 疗效不确定 故目前国内外均不推荐常规使用 其他 中成药注射液 雾化吸入使用的临床经验及基础研究均不足 疗效的可靠性及安全性均有待验证 不常规推荐3 高渗盐水 能有效缩短毛细支气管炎患儿住院时间 有效降低毛细支气管炎患儿临床症状评分的严重度 使用方案 轻症患儿3 4次 天 直至出院 重症患儿可连续雾化8次 改为3 4次 天 直至出院 如果使用48 72h症状不缓解或有刺激性呛咳 应停用 哮喘患儿禁用 常用雾化吸入方案及剂量推荐 阻塞性气道疾病是雾化吸入治疗的首选适应证 尤其是哮喘急性发作对于能用足
