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1、第七章精神分裂症 精神分裂症 主要内容 第一节精神分裂症第二节偏执性精神障碍第三节急性短暂性精神障碍 精神分裂症 第一节精神分裂症 基本概念流行病学病因及发病机制临床表现临床分型诊断与鉴别诊断病程与预后治疗与康复 精神分裂症 精神分裂症 schizophrenia 是一组病因未明的精神疾病 具有思维 情感 行为等多方面的障碍 以精神活动和环境不协调为特征 通常意识清晰 智能尚好 部分病人可出现认知功能损害 多起病于青壮年 常缓慢起病 病程迁延 有慢性化倾向和衰退的可能 但部分病人可保持痊愈状态 精神分裂症 基本特点 是以其人格的渐进性改变 精神渐进性衰退导致社会 生活 学习的能力降低 但无智能
2、缺损 精神活动和周围环境分裂 精神活动自身分裂 精神分裂症无论在病因 症状 诊断 早期干预和药物治疗 预防复发和康复等 仍然是研究的重点 精神分裂症 概念起源发展 现代精神病学的奠基人 EmilKraepelin 1896 第一次对精神疾病进行了分类 躁狂 抑郁症将慢性精神病中的青春型 紧张型和偏执型这三种慢性精神病合其来称为 早发性痴呆 精神分裂症 1911年 EugenBleuler他认为许多病例并未出现逐渐衰退的现象 中年期发病的病例也不支持这种说法 本病的特点是人格 精神 分裂 因此 将这一疾病命名为 精神分裂症 精神分裂症 描述了许多四A 基本症状 Apathy 情感淡漠Associ
3、ativeLoseness 联想障碍Abulia 意志缺乏Autism 内向性 流行病学在成年人口中的终生患病率为1 左右 中国 不含港 澳 台 的SCH流行病学发病率为6 55 其中发病率最高的地区是上海和四川 最低的是山东崂山 精神分裂症的发病高峰 男性为15 25岁 女性稍晚 国内约780万患者 精神分裂症 二 病因及发病机制 病因是多基因和多因素 素质因素和环境因素共同作用结果 目前 尚不完全清楚 1 遗传因素 1 家系调查血缘关系越近患病的机率越高 如父母一方为精神分裂症患者 则子女的患病率为16 4 左右 高于父母亲双方均无精神分裂症的子女50 左右 而父母亲双方均为精神分裂症患者
4、 则子女的患病机率可高达35 68 之间 精神分裂症 2 双生子研究 单卵双生子的同病率约为双卵双生子的4 6倍 为普通人群的35 60倍 单卵双生子约有一半不发病 表明其基因型有不全外显 同病率 单卵双生46 双卵双生14 3 寄养子的研究是将两组出生后的孩子送到与父母亲隔离的另一个环境养育对照 到发病的危险期年龄进行随机抽样调查 提示能有较高的患病率 精神分裂症 2 神经病理学及大脑结构的异常 1970年以来 CT MRI PET等技术用于精神分裂症的研究 发现精神分裂症患者并非 功能性 精神病 脑部存在异常 CT发现有部分病人有脑室 尤其是侧脑室和第三脑室 扩大和脑皮质萎缩 MRI研究除
5、肯定CT的发现外还发现脑皮质 额部和小脑结构较小 且发现脑容积的减少主要发生在灰质 PET研究发现精神分裂症患者出现幻听时 丘脑投射区有激活现象 表明病人丘脑的感觉滤过作用受到损害正常人在进行心理测试时 前额叶 丘脑 小脑均被激活 而精神分裂症患者无激活现象 精神分裂症 3 神经生化方面的异常 大脑神经元是以特殊的化学物质 神经递质 为媒介 传递神经冲动 Ach NE DA 5 HT GABA这为临床研究某些神经精神疾病的生化基础 临床诊治和新药开发提供了新的思路由于中枢神经系统 CNS 递质变化和精神药理学的迅速发展 发现单胺类递质在保持和调节正常精神活动中起到重要作用CNS内递质发生紊乱
6、可能导致精神分裂症的发病 精神分裂症 1 多巴胺 DA 假说 苯丙胺临床应用多种抗精神药物都具有DA受体阻断作用 并能有效地控制精神病的临床症状 正是基于这一作用机理 氯丙嗪偶尔被发现具有抗精神病的作用 其主要作用于DA 2 氨基酸类神经递质假说 中枢谷氨酸功能不足 幻觉 妄想 DA 精神分裂症 3 5 羟色胺 5 HT 假说 精神分裂症患者在急性期血液 脑脊液中的5 HT含量偏低 随着精神症状的改善和病情好转 5 HT的含量逐渐恢复正常 近年来随着新型抗精神病药物如氯氮平 维思通 奥兰扎平 思瑞康等精神药理特性的深入研究 意识到5 HT2A受体可能与精神分裂症的幻觉妄想有关 4 子宫内感染与
7、产伤5 神经发育病因学假说新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱 导致心理整合功能异常 6 社会心理因素精神分裂症与社会阶层 经济状况有关 病前性格多表现为内向 孤僻 敏感多疑 三 临床表现 一 感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉 以幻听最为常见 二 思维及思维联想障碍妄想被动体验思维联想障碍 思维散漫 思维破裂 语词新作 思维贫乏 三 情感障碍主要表现为情感迟钝或平淡 少数病人有情感倒错 但抑郁与焦虑情绪 四 意志与行为障碍1 意志减退2 紧张综合征 临床分型 单纯型 青春型 紧张型 偏执型 懒 乱 呆 疑 精神分裂症 1 偏执型 此型最常见 以妄想为主要表现 常
8、伴有幻觉 思维过程和情绪常相对完好 在妄想未被暴露时 患者常被认为 正常 精神分裂症 2 紧张型 此型较以往少见以运动障碍为主要特征 表现为紧张性兴奋和紧张性抑制 木僵 肌肉强劲 奇怪的姿势 可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋 或自动性顺从与违拗 精神分裂症 病例 女 30岁 已婚 工人 病前性格 温和 胆怯 寡言 体健 无重病史 无精神病家族史 家庭和睦 入院前三个月 无明显精神刺激因素 突然失眠 变得特别沉默 一天讲不到三句话 整日呆坐 保持一个姿势 饮食被动 生活需人照料 晚上夜深人静时则起身把橱中饭菜吞吃一空 自语 痴笑 近周来变得不言不动 不哭不笑 推她不动 喂她不食 口腔内积着大量唾
9、液不肯吐出 膀胱胀满不肯排泄 躯体检查与神经系统检查无特殊发现 精神检查 表情刻板 缄默不语 僵卧不动 对被动运动有抗拒 有蜡样屈曲及空气枕头 间或出现模枋言语及模枋动作 诊断 精神分裂症 紧张型木僵 3 青春型 约11 的病人可诊断此型多在青春期起病 以思维联想障碍 情感不协调 缺乏系统性的妄想为特征常伴有一些幼稚愚蠢行为 意向亢进或倒错病情常呈波动性 精神分裂症 病例 女 17岁高中生 平素身体健康 病前性格 喜沉思 寡交友 胆怯腼碘 不苟言笑 无恋爱史 其母曾因 精神分裂症 住院 父患 神经衰弱 常就诊于精神科门诊 患者学习成绩良好 系班中优秀生 三个月前无明显原因出现失眠 上课时注意不
10、集中 主动要家长给介绍男朋友 二个月前发展到不去读书 在街上闲游 住院前一月常半夜高歌 自言自语 扮丑脸 做怪动作 照镜子 痴笑 有时头插鲜花 甚至赤身裸体 精神分裂症 将家中玻璃窗打碎 喝痰盂中小便 自打耳光 哭笑无常 讲话前言不对后语 无故咒骂老母 言语粗鲁 躯体检查和神经系统检查未发现异常 精神检查 意识清 定向好 蓬头垢面 不断傻笑 有时又歌又舞 然歌曲内容支离破碎 舞步杂乱无章 言语散乱如 今天的甜密 我要传给下一代 也就是喜欢熊猫的人 吃巧克力就是猪虼 黄岩密橘就是炎皇子孙 未代皇帝走的时候 把我当熊猫一样抬到日本 无自知力 诊断 精神分裂症青春型 精神分裂症 4 单纯型 约2 的
11、病人可诊断为此型其临床特点为 隐袭性起病 逐步出现一些奇怪的行为 回避社交 社会功能减退等 逐步出现 三基 症状 即思维贫乏 情感淡漠 意向缺乏 突出 趋向精神衰退常缺乏明确的精神病性症状病程至少2年此型常难于确诊 精神分裂症 偏执型青春型紧张型单纯型 发病年龄起病快慢主要表现进展及预后 中年期较为缓慢被害妄想常伴有幻觉和怪异行为病程进展较为缓慢预后较好 15 25岁较快情感改变和联想障碍病程快预后较差 青壮年急性起病表现为紧张性兴奋或木僵突然爆发的行为异常进展快自发缓解预后好 青少年缓慢以懒散 漫不经心 情感淡漠和意志缺乏为主要征象随病程的进展精神衰退日益明显 精神分裂症 临床分型 未分化型
12、 此型第二常见妄想和幻觉都突出 常伴有思维联想障碍和行为紊乱不符合以上各型的诊断 精神分裂症 临床分型 衰退型 病期在3年以上最近1年以阴性症状为主社会功能严重受损成为精神残疾 精神分裂症 临床分型 分裂症残留期 患精神分裂症至少2年未彻底缓解精神症状明显改进 但仍表现至少以下1项 个别阳性症状个别阴性症状人格改变社会功能和自知力损害 但不严重症状相对稳定至少1年 精神分裂症 临床分型 其他型 符合精神分裂症的症状标准临床特征不符合以上各型 如儿童和晚发性精神分裂症 精神分裂症 临床分型 分裂症后抑郁 在过去1年诊断为精神分裂症 抑郁症状发生在精神症状部分缓解后明显的抑郁症状持续至少2周 且伴
13、随有残留的精神症状排除抑郁症和分裂情感障碍 精神分裂症 临床分型 分裂症缓解期 过去诊断为精神分裂症阳性症状消失且自知力和社会功能恢复至少3个月 精神分裂症 临床分型 分裂样精神病 除病程外 符合精神分裂症的诊断标准持续病程不到1个月如为多次发作 每次病程不到1个月即完全缓解 则始终维持诊断不变 只要其中一次病程超过1个月 即可确诊为精神分裂症 阳性症状 指精神功能的异常或亢进 包括幻觉 妄想 明显的思维形式障碍 反复的行为紊乱和失控 阴性症状 指精神功能的减退或缺失 包括情感平淡 言语贫乏 意志缺乏 无快感体验 注意障碍 精神分裂症 临床分型 I II型分类 1980年由英国学者Crow提出
14、 型精神分裂症的特点急性起病阳性症状缓解后社会功能良好对药物治疗反应良好多巴胺功能亢进 精神分裂症 型精神分裂症的特点阴性症状为主预后不良对药物治疗反应不佳无多巴胺功能亢进的证据病前适应不良 起病年龄较早有脑结构异常大多数病人为一种混合类型 临床分型 I II型分类 五 诊断与鉴别诊断 一 精神分裂症诊断中必须考虑的因素起病前驱期症状 神经衰弱Schneider一级症状有 争论性幻听 评论性幻听 思维鸣响或思维回响 思维被扩散 思维被撤走 思维阻塞 思维插入 躯体被动体验 情感被动体验 冲动被动体验及妄想知觉 精神分裂症 CCMD 3中精神分裂症诊断标准 症状标准 至少有下列2项 并非继发于意
15、识障碍 智能障碍 情感高涨或低落 单纯型分裂症另规定 反复出现的言语性幻听 明显的思维松弛 思维破裂 言语不连贯 或思维贫乏或思维内容贫乏 思想被插入 被撤走 被播散 思维中断 或强制性思维 精神分裂症 被动 被控制 或被洞悉体验 原发性妄想 包括妄想知觉 妄想心境 或其他荒谬的妄想 思维逻辑倒错 病理性象征性思维 或语词新作 情感倒错 或明显的情感淡漠 紧张综合征 怪异行为 或愚蠢行为 明显的意志减退或缺乏 严重标准 自知力障碍 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 精神分裂症 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月 单纯型另有规定 2 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状
16、标准 当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时 分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上 方可诊断为分裂症 精神分裂症 二 鉴别诊断 躁狂症 躁狂发作急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人 外观上可以与躁狂病人很相似 两者的情感反应以及与周围的接触明显不同 躁狂病人情感活跃 生动 有感染力 不论喜怒哀乐均与思维内容一致 与周围环境协调配合此外 躁狂病人具有心境愉快的体验 思维奔逸 反应敏捷也是其重要特点精神分裂症病人虽然活动增多 但不伴有情感高涨 情感变化与周围环境也不配合 接触比较困难 行为具有杂乱无章和冲动性 精神分裂症 抑郁症 抑郁发作 紧张型木僵须与抑郁症性木僵鉴别 抑郁症病人活动减少 反应迟滞 严重是可以达到亚木僵或木僵状态 此时病人思维活动困难 动作极度缓慢 情感低沉忧愁 与精神分裂症紧张型十分相似精神分裂症木僵表情呆板 情感淡漠 与周围环境协调性较差 但两者的情感障碍和与环境的接触困难有本质的区别 精神分裂症 强迫性神经症 某些精神分裂症的早期阶段以强迫症状为主 需要与强迫性神经症相鉴别精神分裂症强迫状态具有内容离奇 荒谬和不可理解的特点 自知力一般不完善
