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1、2004年全国医院病案管理学术年会 中华医院管理学会陈同鉴2004年8月19日 乌鲁木齐 构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进 眼中形势胸中策 缓步徐行静不哗 宋朝著名大将宗泽写的一首 七绝 中的两句 提要 当前我国卫生领域存在的主要问题新时期我国医疗质量体系建设的重要影响因素医疗质量概念的发展医疗质量的管理与控制 评审 质量管理的有效手段JCAHO经验与启示我国医院评审思路要转变 一当前我国卫生领域存在的主要问题 看病难 看病贵 问题突出1 居民个人支付的医疗费用1991年2001年增长345亿3113亿8倍全国卫生总费用构成 1991年2001年提高 下降政府22 815 5 7
2、 3社会38 424 0 14 4居民个人38 860 5 21 72003年 中国卫生统计提要 看病难 看病贵 问题突出2 我国人口占世界总人口22 医疗资源不足世界卫生资源2 满足不了群众的医疗需求居民个人支付的医药费用大大超过其收入增长的比例 群众医疗负担沉重政府投入比重下降 使居民个人支付的医药费用上升 基本医疗保障程度降低卫生经济政策与医疗卫生改革的目标要求不协调 不配套 以药补医 的补偿机制加剧了治理 看病贵 的难度 患者由于经济困难未就诊 住院治疗情况 两周患病未采取任何治疗的居民2003年调查1998年调查城市36 4 32 3 农村38 636 7应住院未能住院的患者2003
3、年调查1998年调查城市56 1 60 农村75 4641998 2003年 第2 3次国家卫生服务调查主要结果初步报告 卫生医疗资源布局不合理 卫生资源配置严重失衡卫生资源约80 集中在城市 其中三分之二集中在大医院 有些大医院还出现了盲目扩大规模 增加床位和购置高精尖设备 忽视合理利用医疗卫生资源 提高服务质量和效率的倾向城市社区卫生服务资源缺乏 发展缓慢 难以为群众提供就近 方便 快捷 便宜的医疗卫生服务农村缺医少药的局面没有得到根本扭转 医疗机构社会责任不明确 一些医疗机构偏向追求经济利益 忽略社会责任要纠正医药购销和医疗服务中不正之风 医疗服务反应性 门诊 住院病人反应性调查 比较强
4、烈的问题依次是 1 医疗费用高2 投诉的方便程度3 查询费用帐单的方便程度4 路途花费的时间5 医生制订治疗方案征求患者意见方面6 医院设施与环境7 就诊和住院等候时间8 医务人员对患者提出问题的解释等2003年 第3次国家卫生服务调查主要结果初步报告 DangersofRapidModernizationintheHealthCareSystem Don tcopyUSUSHealthCareCostAreOutofControlChinaisEnamoredbytheWestChinaisignoringitsownSuccessChinaisDowngradingPublicHealth
5、StrategicPlanningisEssentialPopulationandCommunityNeedsEachcountryandeverycommunitymustputmuchmoreworkintoplanningandgreateremphasisondiseasepreventionandhealthprotectionandpromotionR PalmerBeasley M D M S DeanoftheUT HoustonHealthScienceCenterSchoolofPublicHealth 卫生事业 为什么发展 怎样发展 目的 为群众提供方便 快捷 质量较高
6、费用较低的服务 满足基本卫生需求 提高整个民族的健康素质目标 建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系既要扩大卫生医疗资源 又要优化配置现有资源 调整服务结构 实施科学管理 提高服务质量坚持科学发展观既要靠政府增加投入 也要靠大力吸引社会资金 二新时期中国医疗质量体系建设的重要影响因素 我国人口日趋老龄化 特点 基数大 速度快 底子薄 负担重2001年 我国65岁以上老年人口已占总人口的7 1 达到9062万至2050年 80岁以上高龄老人占老年人口的比重将从现在的10 上升到20 60岁以上老年人口将占全球老年人口的1 51993年卫生部调查表明 老年人群中60 70 有慢性病史 人均
7、患有2 3种疾病 多为肿瘤 心脑血管病 糖尿病 老年抑郁症和精神病等慢性病 花费大 消耗卫生资源多 疾病谱转化 据2003年全国统计资料表明 无论在城市还是农村 慢性病发病率均呈现上升趋势2002年我国部分城市前10位死因的病种均为慢性病 其构成在所有病死中占了近90 其中 恶性肿瘤在总构成中约占1 4脑血管疾病约占1 6心脏病约占1 6 反应性 卫生系统三大目标之一 BetterhealthFairnessinfinancialcontributionResponsivenessAthirdgoal responsivenesstopeople sexpectationsinregardto
8、non healthmatters reflectstheimportanceofrespectingpeople sdignity autonomyandtheconfidentialityofinformation TheWorldHealthReport2000p 21 护理是医院基础服务质量的集中体现 基础服务质量是影响医疗质量 病人安全及其持续改进的一个重要因素护理是医院基础服务质量的集中体现 护士缺编以及整体素质和能力还不能适应服务对象的需求 势必影响医院的医疗质量和病人安全 全国县及县以上卫生部门医院医护之比 注 护理人员包括护师 护士和护理员此表引自2000年中国卫生统计提要
9、病案 协和三宝之一 协和三宝 教授 病案 图书馆病案资料既是临床医疗工作和医院管理的重要信息 又是临床教学 科学研究的宝贵资料病案管理的方法要适合于医 教 研工作的根本需要病案管理系统 病案室与其他科室的合作病案管理 及时 准确 完整地提供病案资料病案讨论会制度与病案的书写质量 老 协和 的病案管理方法 整体制的集中统一管理的病案系统统一编号的管理方法建立病人的姓名索引建立病人的入院登记建立出院病人分科登记建立疾病分类索引 国际疾病分类编码 建立手术分类索引引自 马家润 几度沧桑话病案 话说老协和 391页 中国文史出版社 1987年 维护患者与家属的基本权利 结合国情美国医院评审标准将 患者
10、与家属的权利 单列一章 JCIAccreditationStandardsforHospital PatientandFamilyRights CoreStandards 2002 p 25 2003HospitalAccreditationStandards PatientRightsandOrganizationEthics p 73 医院如何应对突发公共卫生事件 变化 速度 危机24小时走向世界 233天肆虐全球医院首当其冲缺乏危机意识 面对变化 反应缓慢缺乏必需的信息忽视医院感染管理及专业人才队伍建设缺乏隔离的措施没有必需的设施急诊科建设极待加强 为什么控制感染如此重要 美国的例子 每
11、年在医院里发生感染的病人超过了200万例直接或间接造成十万三千人的死亡 成为美国第四大杀手在医院中接受治疗时感染病毒的发生率 在过去20年里增长了36 美国每年在控制感染方面的费用高达45亿美元 过度医疗与适度医疗 在我国 因过度医疗引起的医疗收费问题也是社会和病人最关心的问题之一 大约有70 的病人存在过度医疗 其费用占总费用的20 30 过度医疗 由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为适度医疗 从一定的社会 技术 经济水平出发 对病人的处置是适当的 不存在过与不及的问题 包括 在条件允许下疗效是最好的 安全 痛苦小 便捷 经济可承受性 树立科学的发展观 坚持以人为本 树立
12、全面 协调 可持续的发展观走以内涵发展为主 内涵和外延相结合的道路摆脱单纯追求机构 床位 人员的数量增长 转变到注重内涵建设 注重质量和效益的发展模式上来 三医疗质量概念的发展 在现有医学和公共卫生知识基础上潜在的人群健康收益有多少能够实现 人们在需要时能否获得有效的卫生保健服务 人们能获得卫生获得什么样的卫生如何提供卫生保健服务 保健服务 保健服务 服务的利用 地区分布的方便程度 医疗费用的承担 效率OrvillAdamsDepartmentofHealthServicesProvision 有效WHO 安全 覆盖范围 绩效 质量 Howmuchofthepotentialpopulatio
13、nhealthgaincanberealizedwithexistingmedicalandpublichealthknowledge Caneveryonereceiveeffectiveinterventionswhenneeded DohealthservicesWhatkindofHowservicesreachpeople services aredelivered Utilizationofservices Geographicaccess Financialaccess EfficiencyOrvillAdams EffectivenessDepartmentofHealthSe
14、rvicesProvision SafetyWHO Coverage Performance Quality 医疗服务质量的内涵 医疗技术服务 非医疗技术服务 安全 以人为本 有效 医德医风 及时 服务态度 适宜 尊重患者合法权利 连贯 患者参与 知情同意 费用控制 医疗服务质量是医疗机构人员素质 技术和服务水平 设施环境条件 费用水平 管理水平的综合体现 医疗服务要确保患者安全与医疗质量的持续改进 医疗质量内涵扩展1 以 质量 安全及其持续改进 为核心健康观念更新 把躯体 心理和社会生活的完满程度作为衡量健康的标准医学模式转变 医务人员工作方式必须相应转变 医生面对的不仅仅是疾病 而是病人
15、并且是有心理反应的 处在特定社会条件下的病人 在治疗病患中关心病人的心情和精神状态 关注治疗后的健康状况 生活能力 工作能力和社会适应能力患者与家属的权利 医疗质量内涵扩展2 20世纪90年代WHO提出 不间断 无空隙 连贯性医疗护理服务 在医院内建立连贯医疗服务流程 主要是 急诊与入院衔接 诊断与治疗衔接 诊疗程序的衔接 科室之间的衔接 转科 院内与院外衔接 转院 不同的医疗机构合理布局 合理分工 密切联系 形成网络 收治病人统一协调 根据病情由不同功能的医疗机构连续为病人提供医疗护理服务 医疗质量内涵扩展3 疾病治疗与预防 保健 康复 公共卫生关系更加密切护理的重要性更加提高关注医疗成本
16、1996年WHO将 提高医疗价格比 写入 卢布雅那尔纲领 四医疗质量的管理与控制评审 质量管理的有效手段 一 JCAHO经验与启示 医疗机构评审作为有效的质量评价和管理的工具 已赢得世界各国的重视 美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家 美国医疗机构评审联合委员会 TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations JCAHO 及其前身 近80年来一直致力于改善卫生服务的质量 迄今已成为美国最大的医疗机构评审组织 JCAHO评审历史1HistoryofAccreditation 1913美国外科医师学会 ACS 成立1917ACS提出医院最低标准 只有一页纸 1918ACS调查显示 692医院只89所达标1951ACS与ACP AHA AMA创立JCAH1953JCAH开始办理医院评审 出版标准1965美国国会通过 医疗法 规定 由JCAH评审通过的医院 能依照有关规定参加到老年人保险和穷人保险项目中 JCAHO评审历史2HistoryofAccreditation 1966JCAH做出决议 将标准完全修改成能反映出医院
