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1、静脉血栓栓塞症 VET 的防治 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 肺动脉栓塞症 pulmonarythromboembolism PE DVT与PE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段 不同部位的两种表现形式 VTE DVT PE 约50 近端DVT并发 发生DVT后3 7天是PE的高发时间 VTE的发病情况 VTE是美国第三的最常见的心血管疾病 位列缺血性心脏病和卒中之后 VTE发病率 每100 000患者 年 M J JANG etal JThrombHaemost2011 9 85 91
2、亚洲VTE发病率在不断上升 因VTE相关疾病死亡 RussellD Hull ThrombHaemost2008 99 502 510 AlexanderT Cohen etal ThrombHaemost2007 98 756 764 美国1 欧洲 2 296 370患者 年 370 012患者 年 欧洲统计包括法国 德国 意大利 西班牙 瑞典 英国6个国家 乳腺癌 AIDS 交通事故死亡 英国每年VTE死亡人数 远超乳腺癌 艾滋 交通事故 5 BMJ2007 334 1017 1018 VTE包括DVT和PE 主要致死因素PE 迁移 栓子 深静脉血栓形成 DVT 肺栓塞 PE PE致死与栓
3、子大小和栓塞程度有关 1 微栓子栓塞 无临床症状 2 小栓子栓塞 呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 紫绀等 3 大栓子栓塞 心跳 呼吸骤停 VTE虽然可怕 但可以预防 2005 2008年 日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升 p 0 0018 而围手术期PE死亡率得到显著下降 p 0 01 Kuroiwam etal Masui2010 59 667 673 VTE防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质控措施 http www cms gov VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标 1 怎样预防VTE 是否预防 如何预防 首先需要了解VTE的风险因素 怎样预防V
4、TE Virchow深静脉血栓形成的三大因素 1 血管壁损伤 直接外伤 各种炎性因子 毒性物质损伤 2 血流缓慢 久病卧床 伤后或术后制动 3 血液高凝状态 妊娠 产后 术后 外伤后 口服避孕药物 恶性肿瘤 血管壁损伤 高凝状态 血流缓慢 是否预防 如何预防 高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤 中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕 产后静脉血栓病史血栓形成倾向 低危因素卧床 3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕 产前静脉曲张 AndersonFAJr etal Circulation2003 107 I9 I1
5、6 VTE的危险因素 是否预防 如何预防 VTE危险因素增加 患病率随之增加 年龄 40岁88 5肥胖37 8VTE病史26 0肿瘤患者22 3制动12 0大手术11 2充血性心力衰竭8 2静脉曲张5 8脑卒中1 8 1个风险因素96 3 2个风险因素76 0 3个风险因素39 0 1 AndersonFA etal Circulation 2003 107 Suppl1 I9 I16 2 Anderson Jr etal JVascSurg 1992 16 707 714 3 Wheeleretal ArchSurg1982 117 1206 1209 危险因素患者 伴随患者危险因素数量的增
6、加确诊DVT的百分比也在增加3 1231名接受VTE治疗的患者超过96 均存在VTE危险因素2 确诊DVT患者比例 怎样预防VTE VTE预防方法 基本预防措施物理预防药物预防 基本预防措施 手术操作应轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢早期活动术中和术后补液避免脱水避免滥用止血药物良好的生活方式 怎样预防VTE 物理预防方法 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底加压泵 VFP 怎样预防VTE 药物预防 抗凝 低分子肝素 口服抗凝药 如华法林 怎样预防VTE ACCP9外科患者VTE预防策略 MichaelK Gould etal Chest2012 141
7、e227S e277S WilliamH etal Chest2008 133 381S 453S 普外科 妇产科大手术预防时程 推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素 包括是肿瘤和 或有VTE病史推荐可在出院后继续用药 推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天 VTE的诊断 诊断原则 临床表现 辅助检查辅助检查 1 超声多普勒 2 D 二聚体检测 定量 3 核素检查 4 造影 静脉造影 肺动脉造影 CTA MRA 血浆D 二聚体测定多普勒超声检查 首选 螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影 血浆D 二聚体测定 多普勒超声 静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法 但是最新指南将多普
8、勒超声检查定为了DVT检查的首选 2012年指南 诊断流程 DVT分型 急性期 14天内 亚急性期 15 30天 慢性期 30天 一般处理 急性期要绝对卧床 抬高患肢 禁止挤压和按摩患肢 亚急性期可以轻便活动 活动时应穿弹力袜或用弹力绷带 治疗方法 抗凝 溶栓 手术等 VTE治疗 病历分享 杨某 女 54岁 身高155cm 体重79kg 既往患有高血压病史 血压最高180 80mmHg 患者主因 子宫腺肌症 于2016 10 14行 腹腔镜下全子宫 双附件切除术 手术顺利 麻醉满意 安返病房 患者于术后第二天 出现心慌 气短 血压波动于128 166mmHg 71 80mmHg 急性心电图检查
9、 窦性心动过速 心室率115bpm 急请心内科会诊 意见 1 给予口服琥珀酸美托洛尔47 5mg 2 监测血压 动态观察心电图变化 必要时行心脏彩超检查 D 2聚体及心肌酶化验 术后第二天晚19 00 给予心电监护 持续吸氧 血氧饱和度较低62 给予氧气吸入后患者自诉无特殊不适 术后第三天早 持续氧饱低 急请呼吸科 心内 普外 介入 ICU会诊 急查血气 低氧血症 急查肺血管成像 双肺散在高密度影 考虑肺动脉栓塞 急转入ICU抗凝治疗 病历分享 俱某 女 49岁 身高158cm 体重58kg 入院血压134 93mmHg 患者主因 盆腔包块 于2016 11 16行 经腹卵巢肿瘤细胞减灭术 手术顺利 麻醉满意 安返病房 患者于术后第二天凌晨3点 上厕所时 昏倒 出现心慌 气急 给予持续心电监护 心率搏动在120 140次 分 氧饱波动在72 76 给予面罩吸氧 患者自诉口干 无胸闷气短 呼吸困难 术后第二天08 00 面罩吸氧后氧饱在90 心率130 136次 分 怀疑肺栓塞 急查血常规 凝血 血气 心肌损伤标志物 双下肢及颈部血管B超 请呼吸科 心内 普外 介入 ICU会诊 急转入ICU抗凝治疗 术前D D4 907ug ml正常范围0 1ug ml术后第二天50 330ug ml 谢谢大家
