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1、老年常见泌尿系疾病 2020 6 10 1 一前列腺增生症 病史采集 1 下尿路梗阻 排尿费力 尿线变细 射程短 夜尿增多 尿潴留或充溢性尿失禁 2 尿路感染 合并感染时 尿频 尿急 排尿困难症状加重 3 血尿 镜下或大量肉眼血尿 4 是否合并有糖尿病 严重心肺疾病情况 2020 6 10 2 体格检查 1 一般检查中需注意有否高血压 偏瘫 意识行动和关节活动情况及膀胱区包块 2 直肠指检 肛门括约肌张力是否正常 前列腺触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行 3 前列腺大小采用 度 度 度 度描述 质地分为软 中 硬三类 有结节者需记录结节质地 位置 前列腺的移动度和触痛情况 2020 6 10 3
2、 实验室检查 血常规 出血 凝血时间 血型 尿常规 合并感染时要作尿液细菌培养 药敏 肝功能 肾功能 血电解质及空腹血糖 2020 6 10 4 辅助检查 1 胸部X线透视或照片 心电图 膀胱前列腺B超 肾脏B超 2 测量残余尿 导尿法为准确 3 尿流动力学检查 有条件需进行 4 排泄性尿路造影 IVP 5 膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室 肿瘤 结石及前列腺中叶增生等情况 2020 6 10 5 鉴别诊断 1 膀胱颈挛缩 2 异位前列腺 3 苗勒管囊肿 4 前列腺癌 5 前列腺结核 6 神经性膀胱机能障碍 2020 6 10 6 治疗原则 1 饮食起居方面 避免受寒感冒 减少房事 忌饮酒 2 药
3、物治疗 1 5 还原酶抑制剂 如保列治 prosar 每次5mg 每日1次 6个月为1个疗程 2 受体阻滞剂 如高特灵 Hartrin 每次2mg 每日1次 睡前服 对合并高血压者较适用 此外还有哈乐 Harnal 酚苄明 哌唑嗪等 3 非甾体抗雄激素药 如缓退瘤 Flutami ole 250mg 每日3次 饭后服用 4 降胆固醇类药物 如甲帕霉素 Ipertrofan 每次3片 每日3次 30 60天为1个疗程 5 合并感染时服用抗生素 2020 6 10 7 3 急性尿潴留时可在无菌操作下导尿 留置尿管 无法留置导尿者可作膀胱造瘘以引流尿液 对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流尿液
4、改善肾功能 作术前准备 4 局部加温热疗 如射频 微波对轻度增生的前列腺有一定疗效 2020 6 10 8 5 手术治疗 1 手术指征 1 下尿路梗阻症状明显 残余尿大于60ml 2 最大尿流率小于10ml 秒 3 不稳定膀胱症状严重 4 已引起上尿路积水 肾功能损害 5 多次发生急性尿潴留 尿路感染 肉眼血尿 6 并发膀胱结石 合并膀胱憩室 膀胱肿瘤 2020 6 10 9 2 手术方式 1 经尿道前列腺电切术 TURP 2 耻骨上前列腺切除术 TVP 3 耻骨后前列腺切除术 TRCP 4 保留尿道前列腺切除术 Madigan术式 5 经尿道前列腺气化术 TUVP 6 经尿道前列腺激光治疗
5、TULP 7 记忆合金网状支架前列腺尿道置放术 8 前列腺联合部切开术 ProstaticCommissurotomg 2020 6 10 10 二前列腺癌 病史采集 1 下尿路梗阻症状如尿流缓慢 尿频 尿不尽 排尿困难进行性加重 2 有否血尿和尿失禁 癌肿侵犯外括约肌 3 会阴部疼痛 坐骨神经痛 骨盆和腰骶部持续性疼痛并伴有消瘦 乏力 食欲不振等 4 排便困难或结肠梗阻症状 2020 6 10 11 体格检查 1 晚期病人全身检查可发现贫血 消瘦等 2 直肠结核 可发现前列腺有石样坚硬的肿块 表面高低不平 范围大小不一 2020 6 10 12 实验室检查 1 血常规 出血时间 凝血时间 血
6、型 尿常规 肝功能 肾功能 血电解质 空腹血糖 酸性和碱性磷酸酶测定 2 尿细菌学培养 药敏 2020 6 10 13 辅助检查 1 肺部 盆骨 腰椎X光照片 心电图 2 膀胱 前列腺B超 CT或MRI检查 3 肝 肾 B超检查 4 ECT全身骨显象检查有无骨转移癌 5 静脉尿路造影 6 癌胚抗原 CEA 前列腺特异抗原 PSA 测定 7 前列腺液涂片癌细胞检查 2020 6 10 14 8 活组织检查 1 经会阴或直肠对可疑部位穿刺取组织 2 经尿道电切取组织 9 盆腔淋巴结切除活检 可用腹腔镜 2020 6 10 15 鉴别诊断 1 肉芽肿性前列腺炎 2 前列腺结石 3 结核性前列腺炎 4
7、 前列腺增生结节 2020 6 10 16 治疗原则 1 全身性治疗 对症处理如止痛 治疗贫血等 2 内分泌治疗 1 抗雄激素药物如已烯雌酚 Stiebestroe 每次1mg 每日一次 长期服用 缓退瘤 Flutamide 每日250mg 每日三次 长期服用 2 双侧睾丸切除加已烯雌酚或缓退瘤长期服用 适用于晚期病人 3 化学疗法 抗癌药物如环磷酰胺 CTX 800mg m2 静注 每周一次 6周为一疗程 也可采取联合化疗 2020 6 10 17 4 放射治疗 1 内装放疗 对局部病灶有令人满意的疗效 2 外照射治疗 强度大 疗效较高 但可能并发严重的结 直肠炎和出血性膀胱炎 3 姑息性放
8、疗 外照射法 可有效地缓解疼痛症状 2020 6 10 18 5 手术治疗 1 手术指征 1 局限于前列腺包膜内的A和B期病人 2 偶发前列腺癌 3 膀胱出口梗阻明显的晚期病人可作姑息性手术 2020 6 10 19 2 手术方式 1 经会阴根治性前列腺切除术 2 经耻骨后根治性前列腺切除术 3 保留性神经的根治性前列腺切除术 4 姑息性前列腺切除 经尿道电切 经尿道激光 冷冻治疗 双侧睾丸切除术 2020 6 10 20 三肾结石 病史采集 1 疼痛 是肾结石的主要症状 一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛 当结石嵌顿肾盂 尿管连接部时产生绞痛 并向下腹部放射 同时伴有恶心 呕吐 发作时间持续几分钟
9、至几小时不等 2 血尿 常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿 后者多见 约20 患者在疼痛发作时可无血尿 也有病人偶因无痛性血尿就诊 3 脓尿 合并感染时可见脓尿 急性发作时可有发冷 发热 腰痛 尿急 尿频 尿痛等症状 4 排石史 急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出 5 尿闭 双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭 或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭 6 肾结石引起两侧肾功能损害 可出现尿毒症的一系列症状 2020 6 10 21 体格检查 1 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛 2 结石梗阻引起严重肾积水时 可在腰部或上腹部扪及包块 2020 6 10 22 辅助检查 1 尿液检查 1 常规可见
10、红细胞 特别在绞痛后出现 合并感染时有白细胞 脓细胞及轻度蛋白尿 2 尿液pH值 盐类晶体检查及24小时尿钙 磷 尿酸 草酸 胱氨酸等测定有助于发现结石的病因 3 尿培养 在合并感染时则细菌培养阳性 多为革兰阴性菌 2020 6 10 23 2 血液检查 1 测定血钙 血磷 血钙 2 7mmol L 11mg dl 或血磷440 moL L 2 血清总蛋白和白蛋白的比值 血钙可分为两部分 即游离钙和结合蛋白钙 正常人的比例是每1克血钙有0 5毫克结合蛋白钙 但当甲状旁腺功能亢进时 游离钙离子增加 因此血清白蛋白往往升高 3 血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高 3 B超检查 可明确
11、结石的存在和了解肾积水情况 尤其对于阴性结石有帮助 2020 6 10 24 4 X线检查 1 尿路平片90 以上的结石可以显影 为诊断肾结石的重要手段 2 静脉尿路造影 可明确结石的位置和双肾功能 3 逆行尿路造影 不作为常规检查 仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确 X线阴性结石 碘过敏者 IVU不显影者采用 5 核医学检查 可判断结石对肾功能及尿流的影响 6 CT检查 对X线平片不显影的阴性结石可以明确 但一般不作为首选方法 2020 6 10 25 诊断 肾结石的诊断一般不难 通过上述症状 体检 必要的辅助检查 多数病例可以确诊 但不能满足于肾结石诊断 同时应了解结石大小 数目 形态 部位
12、 有无梗阻或感染 肾功能情况以及潜在病因 2020 6 10 26 鉴别诊断 1 胆石症 胆囊炎 溃疡病 胰腺炎 急性阑尾炎等所引起的疼痛 可与肾结石的疼痛相混淆 但尿中常无红细胞 2 肾结核 可表现血尿及肾内钙化灶 但有明显的进行性尿路刺激征 X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内 为斑片状 密度不均匀 3 肾肿瘤 本病可表现为腹痛及血尿 X线平片可有肿瘤区钙化 有时易与结石混淆 尿路造影 B超及CT检查可发现占位性肿块 4 腹腔内淋巴结钙化 胆道结石等在X线平片均可显示阴影 但侧位平片它们位于椎体前方 而肾结石位于椎体前缘之后 5 女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别 一般经过短时间的观察
13、必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血 即能确诊 2020 6 10 27 治疗原则 非手术治疗 1 肾绞痛治疗 常用方法为 1 疼痛剧烈者可肌注阿托品或654 2及度冷丁 强痛定 曲马多 维生素K3 黄体酮 吗啡 口服心痛定等解痉止痛药物 持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0 25 普鲁卡因80ml作肾囊封闭 2 针灸疗法 取足三里 肾俞 三阴交等穴位 采用强刺激手法 3 指压止痛 指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点 4 急诊行体外碎石 可达到立竿见影止痛效果 5 必要时逆行输尿管插管解除梗阻 以求止痛 2020 6 10 28 2 非手术疗法指征 1 结石直径在1cm以下 2 结石光
14、滑无毛刺 3 肾功能正常 无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄 4 无明显梗阻和感染 2020 6 10 29 3 非手术疗法方法 1 大量饮水 使尿量达每日2000ml以上 促使结石的排出 2 体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏 可倒立排石 3 服用排石药物 4 输液加速尿冲击治疗 2020 6 10 30 手术治疗 1 手术适应证 1 反复发作肾绞痛 经药物治疗不能排出的肾结石 2 合并严重梗阻 感染危及肾实质 3 急性梗阻性无尿或少尿 4 无功能的脓肾 5 结石引起癌变或癌合并结石 2020 6 10 31 2 术式选择 1 肾盂切开取石术 适用于肾盂 肾盏内结石 2 肾窦内肾盂切开取石术
15、适用于大的肾盂结石 3 肾实质切开取石术 适用于较大的鹿角状结石 估计经肾盂切口不能取出者 4 肾部分切除术 适用于肾上 下极的多发性结石 5 离体肾切开取石及自体肾移植术 适用于多发性鹿角状结石或复杂性结石 6 肾切除术 适用于合并脓肾 肾功能严重破坏 对侧肾功能良好者 2020 6 10 32 7 双侧肾结石 一般是选择病变较轻 功能较好 结石少而易取的一侧先行手术 待情况改善后再作对侧 8 肾造口术 肾结石积水合并感染为脓肾 全身情况甚差或对侧肾功能损害 可暂作肾造口术 待情况改善后 再制定下一步处理方案 9 体外冲击波碎石 采取综合措施可使约80 以上的肾结石病人避免手术 治愈率可达9
16、0 以上 一般以3cm以下的结石碎石效果好 大的结石可分几次进行 要求结石侧输尿管通畅 肾功能良好 未并发感染 2020 6 10 33 疗效标准 治愈 无残留结石 尿常规检查正常 无泌尿系感染 手术切口愈合 好转 尚有残余结石或遗有泌尿系感染 出院标准 无残留或少许残余结石 无泌尿系感染 手术切口愈合 2020 6 10 34 四输尿管结石 病史采集 1 疼痛 多见为突发性绞痛 发生在患侧上腹部及肾区 沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧 同时伴有冷汗 恶心 呕吐与休克等症状 2 血尿 常于绞痛发作时出现 3 尿频尿痛 多见于输尿管下段的结石 2020 6 10 35 体格检查 1 肾区叩击痛 2 肾区包块 输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏 3 无尿 偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻 2020 6 10 36 辅助检查 1 尿常规 可见红细胞 有感染时可见白细胞和管型 2 X线检查 包括泌尿系平片 静脉尿路造影或逆行尿路造影 以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度 3 B超检查 梗阻明显时发现肾盂积水 输尿管扩张 结石部位 大小等 4 膀胱镜及输尿管镜检查
