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1、姓名:黄德芬 出生地:山东省济南市 性别:女 职业:退(离)休人员 年龄:62岁 入院时间:2015-11-27 16:08 民族:汉族 记录时间:2015-11-27 17:42 婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人/家属 主诉：全身浮肿22天。 现病史：患者22天前无明显诱因出现面部及双下肢水肿，伴腹胀，无反酸烧心，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无乏力消瘦，无厌食，无明显口干、多尿，遂就诊于我院肾内科，检查尿常规示：红细胞计数：135.10个/uL，白细胞：24.50个/uL，红细胞（高倍视野）：24.3HPF，白细胞（盖被视野）：6.2HPF，尿蛋白：，尿酮体：1+，尿胆原：1+，胆红素：1+，潜
2、血：2+，血脂血糖：总胆固醇：3.29mmol/L，有力脂肪酸：1.47mmol/L，血糖：4.44mmol/L，测量血压为：170/84mmHg，怀疑为高血压引起的水肿，给予雅施达8mg （每天1次）、双克25mg（每天2次）治疗7天，水肿逐渐加重，伴尿量减少，约500mL/天，至肾内科复查甲功4、血沉未见异常，血常规：红细胞计数：3.13x1012/L，血小板：50x109/L，肝功生化：AST：154U/L、ALT:74U/L、碱性磷酸酶：182U/L，白蛋白：26.2g/L，钠：134mmol/L，因患者尿量减少，伴有腹胀，给予速尿20mg iv1次缓解症状，次日复查24小时尿量为：4
3、50mL，蛋白定量：0.10g/L，20h尿蛋白定量：0.05g/24h，考虑不是由肾病引起的水肿，建议至肝病科就诊。3天前至肝病科就诊，检查乙肝五项：乙肝表面抗原定量：阳性，乙肝e抗原定量：阳性，乙肝核心抗体测定：阳性，糖类抗原125:1624.00u/ml，糖类抗原19-9:71.65u/ml，甲胎蛋白：7.42ng/ml，抗核抗体：1:00阳性，核型：颗粒性，腹部超声：1.肝脏体积缩小 回声增粗 建议进一步复查2.脾大3.双肾实质回声略强4.右肾多发囊性小结节 符合肾囊肿声像图 建议进一步检查并复查5.大量腹水；妇科超声：1.双侧附件区包块，建议进一步检查除外卵巢Ca2.腹水；MR示：1
4、.符合盆腹腔大量积液、腹盆壁水肿MR表现；2.左肾上级异常信号，符合肿瘤MR表现；3.肝硬化、脾大；4.多发肝囊肿，未给予治疗。今为求进一步诊治，门诊以“腹水原因待查 肝硬化失代偿期（乙型） 左肾肿瘤”收入我科，患者自发病以来，饮食及睡眠可，大便约2-3次/天，小便量少，体重增加约15Kg。 既往史：既往“高血压病”病史20余天，服用雅施达治疗，血压控制不详；否认糖尿病、冠心病病史，否认结核病史及密切接触史，对“磺胺类”药物过敏，否认食物过敏史，否认手术及重大外伤史，无输血史。预防接种史随当地。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，无吸烟及饮酒史。月经史、婚育史：，既往月经规律，无痛
5、经史；25岁结婚，婚后育有1子，儿子患有“乙肝”，配偶已故，死于“心脏猝死”。 家族史：母亲健在，父亲死于“肝癌”，否认家族性遗传性疾病及传染病病史。体 格 检 查 T36.8 ， P78 次/分， R 20次/分， Bp130/ 66mmHg 老年女性，发育正常，贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤重度水肿，全身皮肤、粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，睑结膜无充血，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳、鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，牙龈无出血。咽部无充血，两侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大
6、。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹部紧张，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。右侧臀部可见一0.5*0.5cm左右皮肤破溃结痂。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。脊柱四肢未见异常，膝腱、跟腱反射正常存在，脑膜刺激征阴性，巴氏征阴性。双下肢重度水肿。辅 助 检 查 2015-11-15 我院 尿常规：红细胞计数：135.10个/uL，白细胞：24.50个/uL，红细胞（高倍视野）：24.3HPF，白细胞（盖被视野）：6.2HP
7、F，尿蛋白：，尿酮体：1+，尿胆原：1+，胆红素：1+，潜血：2+；血脂血糖：总胆固醇：3.29mmol/L，有力脂肪酸：1.47mmol/L，血糖：4.44mmol/L； 2015-11-22 我院 甲功4、血沉未见异常，血常规：红细胞计数：3.13x1012/L，血小板：50x109/L，肝功生化：AST：154U/L、ALT:74U/L、碱性磷酸酶：182U/L，白蛋白：26.2g/L，钠：134mmol/L； 2015-11-23 我院 24h尿蛋白定量：24小时尿量为：450mL，蛋白定量：0.10g/L，20h尿蛋白定量：0.05g/24h； 2015-11-25 我院 乙肝五项：
8、乙肝表面抗原定量：阳性，乙肝e抗原定量：阳性，乙肝核心抗体测定：阳性，糖类抗原125:1624.00u/ml，糖类抗原19-9:71.65u/ml，甲胎蛋白：7.42ng/ml，抗核抗体：1:00阳性，核型：颗粒性，腹部超声：1.肝脏体积缩小 回声增粗 建议进一步复查2.脾大3.双肾实质回声略强4.右肾多发囊性小结节 符合肾囊肿声像图 建议进一步检查并复查5.大量腹水；妇科超声：1.双侧附件区包块，建议进一步检查除外卵巢Ca2.腹水；MR示：1.符合盆腹腔大量积液、腹盆壁水肿MR表现；2.左肾上级异常信号，符合肿瘤MR表现；3.肝硬化、脾大；4.多发肝囊肿。初步诊断:1.腹水原因待查肝硬化腹水
9、？癌性腹水？2.水肿原因待查肿瘤性水肿？肾源性水肿？3.乙肝肝硬化失代偿期脾大4.卵巢癌？5.左肾肿瘤？医师签名: 病史记录属实，患方签字：2015-11-27 18:24首次病程记录 病例特点： 1.老年女性，既往体健； 2.因“全身浮肿22天”入院； 3.查体：全身皮肤重度水肿，贫血貌，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，耳、鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，牙龈无出血。咽部无充血，两侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，
10、肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（+），Murphy征（-），肠鸣音正常；双下肢重度水肿； 4.辅助检查：2015-11-15 我院 尿常规：红细胞计数：135.10个/uL，白细胞：24.50个/uL，红细胞（高倍视野）：24.3HPF，白细胞（盖被视野）：6.2HPF，尿蛋白：，尿酮体：1+，尿胆原：1+，胆红素：1+，潜血：2+；血脂血糖：总胆固醇：3.29mmol/L，有力脂肪酸：1.47mmol/L，血糖：4.44mmol/L；2015-11-22 我院 甲功4、血沉未见异常，血常规：红细胞计数：3.13x1012/L，血小板：50x109/L，肝功生化：AST：154U/
11、L、ALT:74U/L、碱性磷酸酶：182U/L，白蛋白：26.2g/L，钠：134mmol/L；2015-11-23 我院 24h尿蛋白定量：24小时尿量为：450mL，蛋白定量：0.10g/L，20h尿蛋白定量：0.05g/24h；2015-11-25 我院 乙肝五项：乙肝表面抗原定量：阳性，乙肝e抗原定量：阳性，乙肝核心抗体测定：阳性，糖类抗原125:1624.00u/ml，糖类抗原19-9:71.65u/ml，甲胎蛋白：7.42ng/ml，抗核抗体：1:00阳性，核型：颗粒性，腹部超声：1.肝脏体积缩小 回声增粗 建议进一步复查2.脾大3.双肾实质回声略强4.右肾多发囊性小结节 符合肾
12、囊肿声像图 建议进一步检查并复查5.大量腹水；妇科超声：1.双侧附件区包块，建议进一步检查除外卵巢Ca2.腹水；MR示：1.符合盆腹腔大量积液、腹盆壁水肿MR表现；2.左肾上级异常信号，符合肿瘤MR表现；3.肝硬化、脾大；4.多发肝囊肿。 初步诊断： 1.腹水原因待查 (1.肝硬化腹水？ 2.癌性腹水？) 2.水肿原因待查 (1.肿瘤性水肿？ 2.肾源性水肿？) 3.乙肝肝硬化失代偿期 (1.脾大) 4.卵巢癌？ 5.左肾肿瘤？ 诊断依据： 1.老年女性，既往体健； 2.因“全身浮肿22天”入院； 3.查体：全身皮肤重度水肿，贫血貌，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，未见腹
13、壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（+），Murphy征（-），肠鸣音正常；双下肢重度水肿； 4.辅助检查：2015-11-15 我院 尿常规：红细胞计数：135.10个/uL，白细胞：24.50个/uL，红细胞（高倍视野）：24.3HPF，白细胞（盖被视野）：6.2HPF，尿蛋白：，尿酮体：1+，尿胆原：1+，胆红素：1+，潜血：2+；血脂血糖：总胆固醇：3.29mmol/L，有力脂肪酸：1.47mmol/L，血糖：4.44mmol/L；2015-11-22 我院 甲功4、血沉未见异常，血常规：红细胞计数：3.13x1012/L，
14、血小板：50x109/L，肝功生化：AST：154U/L、ALT:74U/L、碱性磷酸酶：182U/L，白蛋白：26.2g/L，钠：134mmol/L；2015-11-23 我院 24h尿蛋白定量：24小时尿量为：450mL，蛋白定量：0.10g/L，20h尿蛋白定量：0.05g/24h；2015-11-25 我院 乙肝五项：乙肝表面抗原定量：阳性，乙肝e抗原定量：阳性，乙肝核心抗体测定：阳性，糖类抗原125:1624.00u/ml，糖类抗原19-9:71.65u/ml，甲胎蛋白：7.42ng/ml，抗核抗体：1:00阳性，核型：颗粒性，腹部超声：1.肝脏体积缩小 回声增粗 建议进一步复查2.
15、脾大3.双肾实质回声略强4.右肾多发囊性小结节 符合肾囊肿声像图 建议进一步检查并复查5.大量腹水；妇科超声：1.双侧附件区包块，建议进一步检查除外卵巢Ca2.腹水；MR示：1.符合盆腹腔大量积液、腹盆壁水肿MR表现；2.左肾上级异常信号，符合肿瘤MR表现；3.肝硬化、脾大；4.多发肝囊肿。 鉴别诊断： 1.肾源性水肿：多由肾脏疾病引起，水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑及颜面部，足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。临床表现为凹陷性水肿，患者常伴有低蛋白血症，补充白蛋白无效，该患者肾功能正常，但腹部超声示肾上级肿瘤，故暂不可排除测诊断。 2.癌性腹水：患者有乙型肝炎肝硬化病史并伴有脾大，辅助检查示：糖类抗原125:1624.00u/ml，糖类抗原19-9:71.65u/ml，甲胎蛋白正常，但仍不能排除此诊断。 诊疗计划： 1.内科护理常规，I级护理； 2.完善相关辅助检查，给予放腹水、补充白蛋白治疗；3.及时向上级医师汇报病情。医师签名： 宋萍
